南充市P县农村空巢老人机构养老意愿调查问卷
南充市P县农村空巢老人机构养老意愿调查问卷
1. 性别
A.男
B.女
2. 年龄
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80–89岁
D.90岁及以上
3. 家庭类型
A.五保户
B.低保户
C.脱贫户
D.一般户
4. 退休前职业
A.企业职工
B.机关、事业单位工作人员
C.个体户、自由职业
D.外出打工人员
E.务农
F.无业、失业、下岗
5. 文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中/中专/技校
E.大专及以上
6. 目前婚姻状况
A.未婚
B.在婚
C.丧偶
D.离异
7. 子女数量
A.0
B.1
C.2
D.3个及以上
8. 子女居住地
A.本村
B.本镇
C.本县
D.本市
E.省内
F.省外
9. 家庭月收入
A.1000元及以下
B.1001-2000
C.20001-30000元
D..3001–4000元D.4001元及以上
10. 是否参加养老保险?
A.新农保
B.职工养老保险
C.商业养老保险
D.没有
11. 医疗保险类型
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.没有
12. 居住情况
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.与其他人居住
13. 自评健康状况
A.很健康
B.比较健康
C.一般
D.比较不健康
E.很不健康
14. 慢性病数量
A.0
B.1
C.2
D. 3种及以上
15. 日常生活自理能力
A.完全自理
B.部分不能自理
C.完全不能自理
16. 您是否愿意入住养老机构?
A.愿意
B.不愿意
17. 您是否担心入住养老院会被亲戚或邻居认为是子女不孝?
A.非常担心
B.有点担心
C.不太担心
D.完全不担心
18. 您认为养老是谁的责任?
A.自己或配偶
B.子女
C.社会
D.政府
E.无法回答
19. 家人是否支持其入住养老院?
A.支持
B.不支持
C.意见不统一
D.不清楚
20. 是否感到孤独?
A.经常
B.有时
C.很少
D.几乎没有
21. 您是否经常听到村里宣传养老院或养老政策?
A.经常
B.偶尔
C.几乎没有
22. 政府是否对入住养老院有补贴?
A.有
B.没有
C.不清楚
23. 邻居之间互相帮助的情况如何?
A.经常互相帮助
B.偶尔互相帮助
C.几乎不来往
24. 村里是否经常为老年人提供上门服务?
A.经常
B.偶尔
C.几乎没有
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