老年人2型糖尿病饮食依从性问卷调查

第一部分、一般资料问卷
请如实回答以下问题，根据要求填空或打“√”
1. 性别: 
2. 年龄: 岁（≥60岁）
3. 婚姻状况（请选择一项）
4. 文化程度（请选择一项）
5. 职业:
6. 居住状况（请选择一项）
7. 请选择符合您实际情况的月收入（请选择一项）
8. 医疗费用支付方式（请选择一项）
9. 吸烟史:
10. 饮酒史:
11. 您已确诊糖尿病的年限: 
12. 糖尿病类型:
13. 您是否因糖尿病住院:
14. 目前治疗方式:
15. 您对糖尿病知识了解的来源（可多选）:
16. 您是否患有并发症（可多选）:  
17. 您是否合并其他慢性病（可多选）:
18. 您近1个月是否监测血糖:
19. 自我照顾情况:
20. 您接受过正规饮食疗法教育:
21. 家里人支持您采用糖尿病饮食疗法:
第二部分、饮食治疗依从性评价调查表
请如实回答以下问题，根据要求在不同的方框里打“√”
22. 计划控制饮食
23. 定时定量进餐
24. 称量或准确估量食物
25. 使用食物交换量表安排饮食
第三部分、糖尿病饮食治疗知识问卷
该部分是了解您对糖尿病饮食知识的掌握情况，请在下面（）内填入您认为正确的答案。（只选一项）
26. 糖尿病饮食控制是指控制主食的摄入吗?
27. 饮食控制就是饥饿疗法吗?
28. 注射胰岛素不需要控制饮食，是吗?
29. 糖尿患者不能吃水果和甜食，是吗?
30. 糖尿病人应该低盐饮食吗?
31. 土豆、红薯等吃了需要减少主食量，是吗?
32. 糖尿病患者应尽量少吃肥肉、油炸食品和动物内脏，是吗?
33. 无糖饼干可以随便吃，是吗?
34. 分餐有利于降低餐后血糖，是吗?
35. 零食（瓜子，花生等）多吃问题不大，是吗?
36. 多吃植物油问题不大，是吗?
37. 多吃蛋白质问题不大，是吗?
38. 食物交换份法实际是等热量食物间的交换，是吗?
39. 粗粮吃的越多越好，是吗?
40. 糖尿病人可以多饮水，是吗?
41. 糖尿病人应戒烟限酒，尽量不喝酒，是吗?
42. 食用对餐后血糖影响较小的食物对血糖控制有利，是吗?
43. 采用药物治疗后饮食就不需要控制了，是吗?
44. 糖尿病人应增加维生素，矿物质的摄入，是吗?
45. 脂肪就是指肥肉，是吗?
46. 南瓜，苦瓜可以治疗糖病，是吗?
47. 无糖食品不会影响血糖，是吗?
计算答题正确率:16个及以上为“优”，8个及以上为“中”，8个以下为“差”。
第四部分、糖尿病饮食治疗依从性问卷
请根据您的实际情况，选择最符合的一项，并在下列方框里打“√”（只选一项）
48. 我打算按照糖尿病的饮食规定进餐
49. 我觉得糖尿病饮食方案虽然繁琐，但我能很好地执行
50. 我觉得自己与家里其他人的饮食方式协调得很好，没有给他们带来麻烦
51. 我能坦然接受糖尿病饮食方式，不会因此感到烦恼
52. 我觉得按照食品交换法进餐对我来说并不麻烦
53. 按照糖尿病饮食习惯选择饮食时间、食物的种类及饮食量对我来说并不麻烦
54. 我能很好地控制自己，不会多吃东西
55. 我愿意为了健康放弃一些自己喜欢的食物
56. 我能合理安排饮食，不会经常感到饿得难以忍受
57. 我所吃的东西通常比较合胃口
58. 与不熟识的人一起用餐时我仍能控制饮食
59. 出门到熟识的地方（如朋友、亲戚家）时我仍能控制饮食
60. 在节假日、生日或出外应酬时，我仍能控制饮食
61. 当工作强度改变时，饮食也随之调整
62. 当体重改变时，饮食也随之调整
63. 我所吃的东西通常比较合胃口
64. 当心情不好时，我不会通过喝酒、吸烟来排解，而是采用健康的方式
65. 我认为自己的饮食疗法执行的很成功
总分60及以上依从性良好，且分数越高，依从性越好。
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