冠心病患者运动认知水平
1. 您的年龄是多少岁？【填空题】
2. 您的性别是？【单选题】
3. • BMI：______kg/m²（BMI=体重(kg)÷身高(m)的平方，可自行计算后填写）
4. • BMI：______kg/m²（BMI=体重(kg)÷身高(m)的平方，可自行计算后填写）
5. 您的冠心病确诊时长是多少年？【填空题】
6. 您的冠心病临床分型是？【单选题】
选项2
7. • 稳定性冠心病（隐匿型/稳定型心绞痛/缺血性心肌病）
8. • 急性冠状动脉综合征（ST段抬高型心梗/非ST段抬高型心梗/不稳定型心绞痛）
9. 3. 您是否接受过PCI（经皮冠状动脉介入）治疗？【单选题】
10. • 是
11. • 否
12. 4. 若接受过PCI治疗，术后时长、次数、植入支架数量分别是？【多项填空题】
13. • PCI术后时长：______年
14. • PCI治疗次数：______次
15. • 植入支架数量：______个
16. 5. 您的心功能NYHA分级是？【单选题】
17. • Ⅰ级
18. • Ⅱ级
19. • Ⅲ级
20. • Ⅳ级
21. • 高血压
22. • 糖尿病
23. • 高血脂
24. • 心力衰竭
25. • 无合并症
26. 7. 您的心绞痛发作情况是？【单选题】
27. • ≥1次/天
28. • ≥1次/周
29. • ＜1次/月
30. • 无发作
31. 8. 您的既往运动习惯是？【单选题】
32. • 从不运动
33. • 1-3天/周
34. • 3-5天/周
35. • ＞5天/周
36. 9. 您是否接受过专业的运动康复指导？【单选题】
37. • 是
38. • 否
39. 三、运动自我效能量表
40. 本量表了解您从事运动的信心程度，0代表【毫无信心】，10代表【充满信心】，分数越高表示运动自我效能越强，请选择对应数字。
41. 1. 天气使您感到困扰的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
42. • 0
43. • 1
44. • 2
45. • 3
46. • 4
47. • 5
48. • 6
49. • 7
50. • 8
51. • 9
52. • 10
53. 2. 您对该运动没有兴趣的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
54. • 0
55. • 1
56. • 2
57. • 3
58. • 4
59. • 5
60. • 6
61. • 7
62. • 8
63. • 9
64. • 10
65. 3. 运动时会感觉疼痛的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
66. • 0
67. • 1
68. • 2
69. • 3
70. • 4
71. • 5
72. • 6
73. • 7
74. • 8
75. • 9
76. • 10
77. 4. 您一个人运动、没有人作伴的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
78. • 0
79. • 1
80. • 2
81. • 3
82. • 4
83. • 5
84. • 6
85. • 7
86. • 8
87. • 9
88. • 10