戴楼街道老年人分级健康管理随访记录表

问卷说明：请在完成线下随访后，使用本问卷进行信息电子化存档。请根据随访实际情况填写。
以下题目非特殊强调都为必答题
一、基本信息与健康分级
1. 老年人姓名：
2. 联系电话（可以填写监护人电话）：
3. 请输入您的身份证号码：
4. 村居：
请选择
5. 随访日期
6. 健康服务等级
二、健康状况评估
7. 既往病史：填空处补充内容，如“胃癌术后3年”、“高脂血症病史5年，服药控制中”【多选题】
8. 本次随访症状（多选）
9. 体格检查（与健康评估存在疾病对应检查值）
血压（收缩压/舒张压mmHg)
血糖(mmol/L)
其它检查，请注明项目及数值
三、随访措施与健康指导意见
10. 健康生活方式指导内容
11. 康复护理指导
12. 其他指导
13. 是否进行用药指导
14. 用药情况（请记录指导的疾病相关重点药物服药情况和核心内容，如：“阿托伐他汀30mg一日一次，嘱其每晚定时服用，注意监测肌肉酸痛；阿司匹林3mg一日一次，确认无出血倾向。”）
四、总体评估与计划
15. 本次随访总体评估:

16. 备注：（可填写其他需要记录的特殊情况、家属沟通内容、或本次随访的个性化建议等）
17. 预约下次随访日期：
18. 随访人员
请选择
19. 您的地理位置:
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