老年人心理状态与脑功能健康状况调查问卷

1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 居住方式
6. 月均收入水平
7. 既往慢性病史
8. 日常活动主要陪伴者
9. 老年抑郁量表
  • 是
  • 否
您觉得生活空虚吗？
您是否常感到厌倦？
您觉得未来有希望吗？
您是否大部分时间感到幸福？
您是否常感到孤立无援？
您是否坐立不安，心烦意乱？
您是否觉得记忆力比以前差？
您是否觉得活着毫无意义？
10. 失落与孤独感量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我感到自己与他人隔绝
我感到没人真正了解我
我在社交中觉得多余
我与周围人没有共同语言
我无法融入身边的圈子
11. 生活事件量表
  • 是
  • 否
  • 对您轻度影响
  • 对您中度影响
  • 对您重度影响
配偶/亲人去世
自己/家人患重病
经济状况显著恶化
与家人发生严重矛盾
退休/失去工作
搬家到陌生环境
社交活动显著减少
被诊断为慢性疾病
12. 领悟社会支持量表
  • 极不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 极同意
我能得到亲戚的支持帮助
家人会乐意倾听我的烦恼
遇到困难时有人帮我出主意
我有可以信赖的人分享苦乐
13. 认知功能
  • 有出现
  • 没有出现
记不住最近发生的事
很难记住约会或社交安排
处理复杂事物（如算账）时感到吃力
学习使用新工具/电气（如智能手机）有困难
记不清月份或年份
处理家庭财务（如交水电费）能力下降
难以记住服药时间或剂量
说话时找词困难、表达不连贯
14. 运动控制能力
  • 完全依赖
  • 需要协助
  • 独立完成
自主进食
穿衣穿鞋
独立如厕
15. 学习与适应能力
  • 无法完成
  • 需要指导
  • 熟练完成
独立使用手机/电话
独立购买日常用品
16. 语言功能
  • 存在障碍
  • 基本正常
  • 表达流畅
能否清晰回答「今天吃了什么」
能否复述「明天会下雨」
能否理解「请把杯子递给我的指令」
17. 近半年来您的情绪低落，是否影响了日常活动？
18. 您是否因为记性变差而减少了社交聚会？
19. 当感到孤独时，您的睡眠质量是否会下降？
20. 您认为身体疾病与心情烦闷之间有关系吗？
21. 获得家人的关心后，您的精神状态是否会好转？
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