预防慢性病的功能食品对老年人的营养干预模式调查问卷

尊敬的居民：您好！
为了解预防慢性病的功能食品对老年人的营养干预模式，我们需要了解您的一些基本信息及相关情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况如实回答，本问卷调查为匿名，只用于课题研究，真诚的希望能够得到您的参与，衷心的感谢您在百忙之中完成本调查问卷，谢谢！！
一、基本情况
1.您的性别:
2.您所在居住地区:
3.您的户口性质:
4.您的文化程度:
5.您平均每个月的收入大概:
6.您的生活来源是:
7.您是否吸烟?
8.您是否饮酒：
9.您平常感觉压力大、精神紧张吗?:
10.您平时运动习惯:
11.您是否患有以下慢性病:
12.您患慢性病多少年?
二、预防慢性病功能食品的认知
1.您平时是否会主动了解预防慢性病的功能食品相关知识吗?
2.您能分清楚“功能食品”和“普通保健食品”吗?
3.您是否知道功能食品可通过调节身体机能预防/辅助改善慢性病:
4.您是否主动控制盐、油、糖的摄入?
5.您家中现在是否有以下预防慢性病的功能食品：
6.您是否参加过关于预防慢性病功能食品的科普讲座/宣传活动?
7.以下哪种情况会吸引您参加预防慢性病功能食品的科普/推广活动:
三、预防慢性病功能食品购买与食用行为情况
1.您购买预防慢性病的功能食品（如全麦面包、燕麦、枸杞...等）的频率是?
2.您在购买功能食品时，主要看重它们的哪些因素:
3.您购买功能食品时，主要是出于以下哪些目的：
4.您购买预防慢性病功能食品时，主要通过哪些渠道:
5.您食用功能食品频率:
6.您食用预防慢性病功能食品的时长:
7.您认为长期规律食用合适的功能食品，有助于延缓慢性病的病情进展速度吗?
8.您食用功能食品后，认为对自身慢性病/预防慢性病的效果如何:
四、预防慢性病功能食品选择与影响因素
1.您在挑选预防慢性病的功能食品时，主要看重哪些因素:
2.您目前采用哪种方法来控制慢性病?
3.购买预防慢性病功能食品时，您会主动了解产品的成分吗?
4.购买预防慢性病的功能食品时，您会主动了解产品的适用人群和食用禁忌吗?
5.影响您购买预防慢性病功能食品的主要阻碍因素有:
五、预防慢性病功能食品营养干预模式接受程度
1.您认为社区营养干预对目前老年人慢性病预防效果有影响吗?
2.您所在社区举行慢性病健康教育活动（次/年）情况 :
3.您希望通过哪些方式获取营养干预方案:
4.您希望营养干预方案包含哪些内容:
5.您认为应该如何提高慢性病管理的效果?
6.您是否愿意接受功能食品食用后的定期随访与方案调整:
7.您是否愿意参加社区开展的慢性病健康教育宣传活动:
40. 8.您对预防慢性病的功能食品营养干预有哪些建议和需求?_____________
感谢您的耐心填写！祝您健康长寿！
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