中老年二型糖尿病患者疾病资料调查问卷
1. 糖尿病病程
＜1年
1-5年
6-10年
＞10年
2. 近期糖化血红蛋白（HbA1c)检测值
3. 近期空腹血糖检测值
4. 主要治疗方案（可多选）
生活方式干预
口服降糖药
胰岛素治疗
其他（请说明）
5. 已确诊的并发症(可多选）
无
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病周围神经病变
心血管疾病（如冠心病、脑卒中）
糖尿病足
其他（请说明）
6. 血糖自我检测频率
每天≥3次
每天1-2次
每周数次
很少监测
从未监测
7. 近3个月低血糖发生频次（出现心慌、出汗、头晕、乏力等症状）
无
每月＜1次
每月1-3次
每周≥1次
8. 糖尿病相关症状困扰程度（如多饮、多尿、视力模糊、肢体麻木等）
请用1-5分评价困扰程度（1＝无困扰，5＝非常困扰)
1
2
3
4
5
9. 您对糖尿病相关知识的了解程度如何？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
10. 您最近一次接受糖尿病健康教育或咨询的时间是？
3个月内
半年内
1年内
超过1年
从未接受
11. 您对当前医疗服务的满意度如何?
1＝非常不满意，5＝非常满意
1
2
3
4
5
12. 您是否定期复诊？
是（约几个月1次）
否
13. 您在使用糖尿病管理工具或平台吗？（如APP、智能血糖仪等)
是(请说明工具名称）
否
14. 其他建议或困扰（可选填写）：
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