妊娠期糖尿病的饮食护理研究（无饮食干预组）

基本信息
1. 1. 您的年龄：
2. 2. 孕周：
3. 3. 孕前体重指数（BMI）：
4. 4. 文化程度：
5. 5. 家庭月收入：
6. 6. 是否有糖尿病家族史：
7. 7. 本次妊娠是否为首次妊娠：
8. 1. 您每日主食（米饭、面条、馒头、杂粮等）摄入量约：
9. 2. 您选择主食的偏好：
10. 3. 您是否会在加餐时吃糕点、饼干、含糖面包等精制主食：
11. 1. 您每日蔬菜摄入量约：
12. 2. 您每日水果摄入量约：
13. 3. 您选择水果的偏好：
14. 1. 您每日优质蛋白（瘦肉、鸡蛋、鱼虾、豆腐等）摄入量约：
15. 2. 您烹饪肉类的方式：
四、油脂及调味品摄入
16. 1. 您每日烹调用油（花生油、菜籽油等）摄入量约：
17. 2. 您是否经常吃油炸食品、肥肉、奶油制品：
18. 3. 您是否经常吃咸菜、腌肉、加工零食（高盐高糖）：
19. 1. 您每日饮水量约：
20. 2. 您饮水的偏好：
21. 3. 您的加餐频率：
22. 4. 您加餐的食物选择：
23. 1. 您是否三餐规律：
24. 2. 您是否有暴饮暴食的情况：
25. 3. 您是否吃宵夜：
26. 4. 您烹饪时是否会注意控制盐、糖、油的用量：
27. 1. 您确诊妊娠期糖尿病时，空腹血糖值为：________mmol/L，餐后2小时血糖值为：________mmol/L
28. 2. 您当前的血糖监测频率：
29. 3. 您近1周的空腹血糖平均值约：
30. 4. 您近1周的餐后2小时血糖平均值约：
31. 5. 本次妊娠以来，您的体重增长幅度：
32. 6. 您是否出现过妊娠期高血压、羊水过多、胎儿偏大等并发症：
33. 1. 您确诊妊娠期糖尿病后，是否了解饮食控制对血糖管理的重要性：
34. 2. 您是否愿意主动调整饮食习惯以控制血糖：
35. 3. 您获取妊娠期糖尿病饮食知识的渠道（可多选）：
36. 4. 您认为影响您饮食控制的最主要因素（可多选）：
37. 5. 您是否需要医护人员为您提供个性化的饮食方案：
38. 6. 您希望的饮食指导形式（可多选）：
39. 1. 您对妊娠期糖尿病饮食护理还有哪些建议：________________________________________________________________
40. 2. 您是否有其他影响饮食的特殊情况（如过敏、素食、胃肠道疾病等）：
□有________ □无
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