老年胸腰椎压缩性骨折术后调查量表[复制][复制]

尊敬的患者您好！我们正开展老年胸腰椎压缩性骨折术后相关研究，本问卷匿名填写，信息仅用于学术研究，严格保密。请您根据实际情况如实作答，耗时约5分钟，感谢您的理解与支持！
表1 一般资料调查表
一、社会人口学资料
序号 调查项目 选项/填写说明
姓名：
1 性别
3. 2 年龄 ______岁
住院号：
3 文化程度
4婚姻状况
5职业状态
6医疗支付方式
7 家庭平均月收入
8 家庭居住人数
9主要照顾者
10 是否与子女同住
11长期居住地
13 Barthel指数（BI）评分（评估日常生活活动能力）：
二、疾病相关资料
1 疼痛评分（当前疼痛程度）
2疼痛年限
3 肌力分级
4骨折节段
19. 5骨密度（T值） ______（注:T值≥-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松）
6步态
7 合并高血压
8 1年内是否发生过跌倒
表2.汉密尔顿焦虑量表
1.焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹
2.紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安
3.害怕:害怕黑暗、陌生人、 一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
4.失眠:难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魔、夜惊、醒后感到疲倦
5.认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差
6.抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻
7.躯体性焦虑(肌肉系统症状) ：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动。肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
8.感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
9.心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏
10.呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
11. 胃肠道症状：吞咽困难、暖气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼感；腹胀、恶心、胃部饱感)、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
12.生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿
13.植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起
14.会谈时行为表现 ：(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面部肌肉抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
(2)生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
表3.跌倒警觉度量表
根据您近期的实际情况，在最合适的□内打“√”
活动安全及环境的警觉度
1.当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
2.浴室或厕所没有装扶手，对我没有影响
3.我习惯将东西堆放在床边以便拿取
4.人多的时候，我会靠着墙走
5.地板潮湿的时候，我就小心走，不会滑倒的
6.起床时，我会先坐十分钟才下床活动
7.晚上睡觉，我一定会开小灯
8.我会选择防滑的鞋子来穿
身体功能的警觉度
9.虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
10.偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒。
11.我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的。
12.虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的。
13.虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的。
14.虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的。
药物方面的警觉度
15.我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。
16.我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒。
17.虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒。
认知行为的警觉度
18.我不喜欢麻烦护理人员
19.晚上上厕所，不好意思麻烦别人
20.我觉得自己不太可能跌倒。
21.我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒。
表4.老年患者预防跌倒自我管理行为调查问卷表
A:环境管理
A1.保持室内光线充足
A2.保持地面干燥
A3.能经常清理房间，保持房间整齐整洁，无障碍物
A4.将常用生活物品放于易取处
B:药物管理
B1.知道所服药物名称
B2.知道所服药物作用
B3.知道所服药物副反应及避免副反应的方法
B4.能按要求服药
B5.知道所服药物可能导致跌倒，并知道防范方法
C:日常生活起居管理
C1.穿大小合适的鞋子
C2.穿长短合适的衣裤
C3.做到起床、站立时动作缓慢
C4.活动或行走时不拿重物
C5.坚持做规律运动
C6.做好活动计划，从容安排生活、活动
D:自我保护/跌倒自救行为
D1.晚上上厕所开灯/使用床边座便器
D2.使用适宜的助行器
D3.活动/外出时有人陪伴
D4.上下楼梯时扶楼梯扶手
D5.在行走/活动中出现头昏等症状时知道慢慢蹲下或扶物站立，以防受伤
D6.跌倒时知道应怎么办
D7.知道急救电话
D8.家人处有一把我的钥匙
E:危险行为监控
E1.不会爬到家具上往高处拿东西
E2.在家中看到有危险的物件会处理
E3.不会独自搬动沉重的物件
E4.在家中不随意穿着拖鞋走动
E5.不会匆忙完成事物或急速赶时间
E6.自行处理事物时遇到困难会请求协助
E7.不会试图完成太多事物导致过度疲劳
E8.不会上下楼梯时双手持物
F:健康信念
F1.跌倒是可以预防的
F2.应学习跌倒预防的相关知识、技能
F3.运动和平衡训练可以预防跌倒
F4.定期参与社会活动以保持身心活跃
F5.做好危险行为控制
G:慢性病管理
G1.学习自己所患疾病或所处症状与跌倒预防的相关知识
G2.学习如何控制病情
G3.急性病康复后逐渐提高您的活跃度直至平常程度
G4.进食健康餐，适量补钙、饮水
G5.找寻不会令您感到疲劳或不适的活动
G6.定期回访或门诊复查
 表5.坦帕运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK-11）
指导语:您好，请仔细阅读以下每个句子，并根据您在过去一周内对这些说法的同意程度，在右侧最符合您真实感受的数字上打“✓”（√）。答案没有对错之分，请务必根据您的第一感觉如实回答，这将对您的康复计划有重要帮助。
1.我担心身体受伤
2.如果尝试进行身体活动，我担心会把身体搞坏
3.我的身体很脆弱，容易受伤
4.如果不小心，我的疼痛会加重
5.安全起见，最好避免身体疼痛
6.当我感到疼痛时，我害怕可能会发生不好的事情
7.持续的疼痛意味着我的身体状况很严重
8.我的疼痛告诉我，我的身体受伤了，我需要停止活动
9.对我来说，让医生找出我的疼痛原因非常重要，否则活动是不安全的
10.我不能做所有事情，因为容易受伤
11.没有人应该指望我在有疼痛的时候进行活动
 表6.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查问卷
说明:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。
1.近1个月，晚上上床睡觉通常________点钟
2.近1个月，从上床到入睡通常需要________分钟（0分：15分钟以内入睡 ；1分：16-30分钟入睡 ；2分：31-60分钟入睡；  3分：≥61分钟入睡
3.近1个月，通常早上________点起床
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间________小时（不等于卧床时间）
5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠?请从以下四项中选一项，并在相应的方框内打“√”:
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）:
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i.疼痛不适
j. 其他影响睡眠的情况
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7. 近1个月，您用催眠药物的情况
8. 近1个月，您感到困倦吗?
9. 近1个月，您感到做事的精力不足吗?
评分标准（以下部分由调查员填写）
1.主观睡眠质量（问题6）
2.睡眠潜伏期（问题2 + 问题5a得分）
3.睡眠持续性（问题4 ）
4.习惯性睡眠效率（睡眠效率* SE（%） = [ 实际睡眠时间（分钟） / 卧床总时间（TIB）（分钟） ] × 100%
5.睡眠紊乱（问题5b至5j得分）
6.使用睡眠药物（问题7 ）
7.白天功能紊乱（问题8 + 问题9得分）
计分规则：①计0分，②计1分，③计2分，④计3分；
条目5总分计算：将第a至第j项的得分相加，得到原始总分（范围0-27分）。
根据原始总分，转换为条目5的最终得分（0-3分）：
0分：原始总分 = 0
1分：原始总分 = 1-9
2分：原始总分 = 10-18
3分：原始总分 = 19-27
PSQI总分：________（以上7项得分之和）
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