假体植入术后包膜挛缩情况调查

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您是否接受过背阔肌联合假体植入手术
5. 您的手术日期为：
6. 您进行背阔肌联合植入物为：
7. 您是否进行过放疗
8. 根据您乳房的情况，在过去的1周里，您是否有过以下经历：
  • 从没有
  • 很少有
  • 偶尔有
  • 经常有
  • 一直有
在社交场合觉得有信心
情感上愿意去做自己想做的事情
情绪正常
觉得自己和其他女人一样的正常
觉得自信
穿衣服时有女人味
认可自己的身材
自己很正常
和其他女人一样
有吸引力
9. 如果您两个乳房都做过背阔肌联合假体植入术，请想着您最不满意的乳房回答以下问题。
根据您乳房的情况，在过去的1周里， 您对以下情况是否满意：
  • 非常不满意
  • 比较不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
外观穿衣服时整体看起来如何？ 
穿胸罩时再造乳房的形状如何？
穿衣服时整体觉得自然吗？ 
再造乳房大小如何？ 
可以穿更修身的衣服？
两侧的乳房位置对称吗？
穿胸罩时觉得舒服吗？ 
再造乳房柔软吗？ 
两侧的乳房大小一致吗？
再造乳房的外形自然吗？
再造乳房的位置自然吗？
再造乳房摸起来感觉如何？
再造乳房和身体看起来融为一体吗？ 
两侧的乳房看起来相称(相似)吗？
没穿衣服时整体看起来如何？
10. 如果您两个乳房都做过背阔肌联合假体植入术，请想着您最不满意的乳房回答以下问题。
在过去的1周里，您对以下情况是否满意：
  • 非常不满意
  • 比较不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
您看得到的假体皱褶数量
您触摸得到的假体皱褶数量
11. 在过去1周里，您是否有过以下经历：
  • 从没有
  • 偶尔有
  • 一直有
胸部肌肉疼痛
抬起或活动胳膊很困难
胸部感觉不适以至于影响睡眠
胸部感觉很紧绷
胸部感觉到牵扯
胸部感觉到隐隐作痛
胸部感觉到对疼痛敏感
胸部感觉到锐痛
胸部感觉到钝痛
胸部感觉到抽动
做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）
12. 在过去1周里，对于您的背部，以下问题是否困扰您：
  • 从没有
  • 很少有
  • 偶尔有
  • 经常有
  • 一直有
背部瘢痕的位置？ 
背部瘢痕的长度？
对其他人来说，背部瘢痕是否明显？
背部两侧不对称? 
背部看起来如何？
背部的形状（轮廓）？
背部瘢痕看起来如何？
必须穿特定的衣服来遮盖背部瘢痕？ 
13. 在过去1周里，对于您的背部和肩部，您是否有过以下经历：
  • 从没有
  • 很少有
  • 偶尔有
  • 经常有
  • 一直有
肩部僵硬？
肩部疼痛？
背部疼痛？
很难完成需要手臂举过头部的活动？
很难完成需要手臂伸展的活动？
手臂乏力？
很难完成需要重复使用肩部和背部肌肉的活动？
伸展手臂时有紧绷感？
背部牵扯感？
很难够到物品?
很难提重物？
14. 如果您进行过双乳的保乳手术和放疗，请您按照您认为最不满意的一侧乳房的情况来回答这些问题。
关于您肿块切除术后的乳房，在过去1周中，以下问题是否困扰您：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 很多
您放疗过的乳房皮肤看上去不同（例如：颜色太深或太浅）？
乳房皮肤上因放疗留下印记（例如：可见的小血管）？
您放疗过的乳房皮肤感觉干燥？
乳房放疗过的皮肤触摸时感觉酸胀（敏感）（例如：当您在泡澡／淋浴水温变化时？）
您乳房放疗过的皮肤，在您触摸时感觉不自然的增厚（粗糙、坚硬）？ 
您穿的衣服会刺激放疗过的乳房的皮肤？
15. 如果您两个乳房都做过背阔肌联合假体植入术，请想着您最不满意的乳房回答以下问题。
在过去的1周里，您对乳房硬度的评价：
16. 如果您两个乳房都做过背阔肌联合假体植入术，请想着您最不满意的乳房回答以下问题。
在过去的1周里，您对乳房触感的评价：
17. 如果您两个乳房都做过背阔肌联合假体植入术，请想着您最不满意的乳房回答以下问题。
在过去的1周里，您对乳房形态的评价：
18. 如果您两个乳房都做过背阔肌联合假体植入术，请想着您最不满意的乳房回答以下问题。
在过去的1周里，您对乳房疼痛的评价：
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