脱敏治疗2

本评估旨在评价脱敏治疗疗效及为下一疗程用药提供依据。为了能够有一个好的治疗，望各位患者配合！

1. 姓名:*

2. 请输入您的手机号码:*

3.脱敏治疗开始时间

未开始已开始，用药进程:几号几滴

4. 目前有哪些症状?*

鼻塞鼻子痒（揉鼻子）流鼻涕打喷嚏咳嗽流鼻血揉眼睛哮喘荨麻疹湿疹

5. VAS评分:标尺上0-10表示患者鼻炎的严重程度，0代表没有症状，10代表症状最重;标尺上患者观看部分仅有无不适到最不适。*

无不适0

最不适10

6. 症状评分:鼻痒*

无0分间断1分蚁行感，可忍受2分蚁行感，难忍3分

7. 症状评分:打喷嚏（一次连续打喷嚏个数）*

无 0分3-5个 1分6-10个 2分>10个 3分

8.症状评分:流鼻涕（每日擤鼻涕次数）*

无 0分1-4次每天，1分5-9次每天，2分＞10次每天， 3分

9.症状评分:鼻塞*

无 0分有意识吸气时 1分间歇性或交互性 2分全天张口呼吸 3分

10. 症状评分:眼痒*

无眼痒 0分间断眼痒 1分有明显眼痒，可忍受 2分非常明显和持续眼痒，不可忍受 3分

11. 对症用药评分:*

不使用药物开瑞坦（氯雷他定）仙特明（盐酸西替利嗪）雷诺考特（布地奈德）辅舒良（丙酸氟替卡松）内舒拿（糠酸莫米松）顺尔宁（孟鲁司特钠）其它

12.对症用药评分:评估最近2周，你使用对症药物情况（对症药:抗过敏药、鼻喷剂、雾化、哮喘急救药等）

完全不用药偶尔用药（每周小于等于2次）经常用药（每周3-6次）每日用药/几乎每天都要用

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