崇文社区居民关于“互联网+”家庭医生签约服务的认知与满意度调查

单选题的请选择一项打“√”，多选题的请选择您认可的几项打“√”，填空部分的问题请根据您的实际情况如实填写。

一、基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等）?
4.  您经医生明确诊断的慢性疾病数是多少:
5. 是否长期服用药物:
6. 您的受教育程度:
7. 您自评的健康状况如何:
8. 一般情况下您首诊医院的选择是:
二.家庭医生签约服务认知情况
9. 您认为您及家人是否从家庭医生签约服务制度的发展中有所受益?
  • 非常了解
  • 了解
  • 一般
  • 不了解
  • 从未听说
了解程度
10. 您认为您及家人是否从家庭医生签约服务制度的发展中有所受益?
11. 您是通过何种途径了解该服务的?（可多选）
12. 您是如何理解家庭医生的:（ ）
13. 您是否清楚家庭医生签约服务的主要内容?（如健康咨询、慢性病管理等）
14. 一年中您听过社区卫生服务中心或（站）开展的健康知识讲座频率?
15. 您对“互联网+”在家庭医生签约服务中应用的了解程度是（如在线问诊、健康数据监测/电子健康档案等）?
三、签约行为与使用情况
16. 您是否已签约家庭医生?
17. 您签约的主要原因是?（可多选）
18. 签约后一年内您是否利用过家庭医生签约服务:
19. 您使用家庭医生服务的频率是?
20. 家庭医生一个季度内对您的随访频率是?
21. 您使用过家庭医生哪些服务?（可多选）
22. 社区卫生服务中心或（站）的工作人员或家庭医生一年内是否到您的家庭中进行过服务?
23. 您和家庭成员签约后，家庭医生是否为您建立过电子健康档案吗?
24. 是否有家庭医生专门的小程序/APP/公众号/数字智能系统/服务包等平台以供您联系家庭医生或预约体检等健康服务?
25. 基层医疗卫生机构的家庭医生会在微信群等数字化线上等方式发布相关健康知识或信息吗?
26. 您对“互联网+”家庭医生签约服务的体验如何?（如使用健康APP、电子健康档案）
27. 您的家庭医生是否与您主动联系？
28. 您未签约家庭医生的原因有:（可多选）
29. 您是否愿意签约家庭医生？
30. 您不愿意签约家庭医生的原因有哪些？
31. 您认为目前的家庭医生政策还有哪些可以改进之处?
四、签约居民服务需求与满意度
32. 您最希望家庭医生提供哪几项服务?（可多选）
33. 您最希望家庭医生提供哪几项健康促进服务?（可多选）
34. 您最希望家庭医生提供哪几项基本医疗服务?（可多选）
35. 您最希望家庭医生提供哪几项健康管理服务?
36. 您希望通过哪种途径获得家庭医生签约健康服务?（可多选）
37. 对于未来应如何完善家庭医生签约服务制度，您有什么建议或想法呢?（可多选）
38. 您认为家庭医生签约服务对慢性病管理的服务效果如何?
39. 您对家庭医生医治及服务水平的信任程度如何？
40. 您认为您及家人是否从家庭医生签约服务制度的发展中有所受益?
41. 您对签约服务的满意度如何?
42. 您对崇文社区“互联网+”家庭医生签约服务有何建议?
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