过敏日记（2月）
您的姓名是
身高（m）
体重（kg）
症状强度
接下来将对以下症状进行评分，请根据您孩子
最近2周内
主观感受，左右滑动按钮标出所得评分。
0分表示无所述症状，10分表示症状非常严重
可以借助下述脸谱化量表进行评分
鼻部总体困扰
过去2–4周，您的鼻部症状（喷嚏/流涕/鼻痒/鼻塞）总体造成了多大困扰？
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
眼部总体困扰
过去2–4周，您的眼部症状（眼痒/流泪/眼红）总体造成了多大困扰？
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
下气道总体困扰
过去2–4周，您的下气道症状（喘鸣/气促/呼吸困难）总体造成了多大困扰？
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
皮肤总体困扰
过去2–4周，您是否有
皮肤瘙痒
的症状
？
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
总体情况
过去2–4周，您的各症状总体造成了多大困扰？
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
您的年龄是
3–5 岁
6–12 岁
≥13 岁
您最近是否出现感冒症状？
是
否
由
父母或监护人
填写，请选择出最能描述您儿子/女儿
在过去2周内
因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感受的情况的答案。
是
否
在过去的两周里，你的儿子/女儿因为过敏性呼吸道疾病在半夜醒了过来?
你的儿子/女儿在早晨醒来时，是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而出现不适/症状?
你的儿子/女儿是否因过敏性呼吸道疾病，而不得不缺席学校或其他活动?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，而不得不使用药物或者增加已使用药物的剂量?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，导致他/她不得不去看医生吗?
由
儿童
填写，请选择出最能描述您
在过去2周内
因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感受的情况的答案。
是
否
您有鼻塞吗?
您打喷嚏吗?
您流鼻涕吗?
您有过呼吸急促的情况吗?
您的胸部是否有过一种高音调的声音或喘息声?
您咳嗽吗?
在运动或大笑时，您是否出现过咳嗽、喘息或胸闷的症状?
你是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感到疲倦或者在进行活动时感到困难?
由
父母或监护人
填写，请选择出最能描述您儿子/女儿
在过去2周内
因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感受的情况的答案。
是
否
在过去的两周里，你的儿子/女儿因为过敏性呼吸道疾病在半夜醒了过来?
你的儿子/女儿在早晨醒来时，是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而出现不适/症状?
你的儿子/女儿是否因过敏性呼吸道疾病，而不得不缺席学校或其他活动?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，而不得不使用药物或者增加已使用药物的剂量?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，导致他/她不得不去看医生吗?
由于过敏性呼吸系统疾病(哮喘、鼻炎、过敏)，平均在过去4周内，您出现了多少次以下情况:
从不
每周最多2天
每周超过2天
几乎每天都有
鼻塞?
打喷嚏?
鼻子发痒?
流鼻涕?
呼吸急促 或 呼吸困难?
胸部髙音调 或 喘息?
运动时胸闷?
疲倦 或 做家务有困难?
半夜醒来?
在过去的4周内，您有多少次由于过敏性呼吸道疾病而增加药物的使用？
我没有使用任何药物
从不
小于7天
7天或更多
孩子是否被医生诊断过哮喘
是
否
以下四个问题由
儿童
回答
今天你的哮喘状况怎么样?
很差
差
好
很好
当你在跑步、锻炼或运动的时候，哮喘是个多大问题?
这是个大问题，我不能做我想做的事
这是个问题，我不喜欢它
这是个小问题，但我能应付它
没问题
你会因哮喘而咳嗽吗?
会，一直都会
会，大部分时候会
会，有些时候会
没问题
你会因哮喘而在夜里醒来吗?
会，所有时间都会
会，大部分时间会
会，有些时间会
从来不会
以下三个问题由
家长
回答
在过去的4周里，您的孩子有多少天日间有哮喘症状?
没有
1~3天
4~10天
11~18天
19~24天
每天
在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?
没有
1~3天
4~10天
11~18天
19~24天
每天
在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在夜里醒来?
没有
1~3天
4~10天
11~18天
19~24天
每天
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
所有时间
大多数时候
有些时候
极少时候
没有
在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
每天不止一次
一天一次
每周 3~6 次
每周 1-2 次
完全没有
在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上醒比平时早醒?
每周4个晚上或更多
每周 2~3 个晚上
每周1次
1~2 次
没有
过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?
每天3次以上
每周 2~3 次
每天 1~2 次
每周1次或更少
没有
您如何评估您过去4周内您的哮喘控制情况?
没有控制
控制很差
有所控制
控制良好
完全控制
以下问题是关于
最近14天内
小朋友的哮喘情况，请根据实际情况回答
在白天（日间）您的哮喘症状如何
无任何咳嗽、气喘、呼吸困难等症状。
症状轻微，对日常活动和睡眠无影响。
症状中度，对部分日常活动有影响，但不影响睡眠。
症状严重，无法进行日常活动，或严重影响睡眠。
在晚上（夜间）您的哮喘症状如何
睡眠安稳，无夜间憋醒。
因咳嗽或喘息醒来一次，或醒来很短暂，但能很快重新入睡。
因咳嗽或喘息醒来两次或以上，但能重新入睡。
频繁醒来，或因呼吸困难无法平卧、坐起。
您的喘息严重程度如何
听不到喘息声。
仅在剧烈活动或医生听诊时听到末端喘息音。
安静状态下就能听到明显的喘息声。
安静状态下喘息声非常响亮，不用听诊器也能在远处听到。
您的活动受限情况如何
活动能力完全正常，与健康同龄儿童无异。
能进行一般活动，但剧烈运动（如跑步、上楼）时会诱发咳嗽或喘息。
活动明显受限，只能进行走路等轻微活动。
即使休息时也感到呼吸困难，无法进行任何活动。
以下问题是关于
最近14天内
小朋友的鼻炎情况，请根据实际情况回答
您在过去14天内是否有打喷嚏
无
3~5个/次
6~10个/次
≥11个/次
您在过去14天内是否有流鼻涕
无
≤5次/天
5~9次/天
≥10次/天
您在过去14天内是否有鼻塞
无
有意识吸气时感觉有
间歇或交互时感觉有
几乎全天用口呼吸
您在过去14天内是否有鼻痒
无
间断
有蚁行感，但可以忍受
有蚁行感，且很难忍受
过去2周内药物评分，每日使用以下何种药物
无需使用药物
口服：氯雷他定（开瑞坦）/西替利嗪/孟鲁司特
吸入 ：SABA（沙丁胺醇等）
鼻喷：内舒拿（糠酸莫米松）/雷诺考特（布地奈德）/辅舒良
吸入：信必可都保/辅舒酮/舒利迭
口服/肌注/静滴糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等）
使用药物1
若使用两种药物，则在此行选择
第二种药物
，若
无
，则选择
无需使用药物
若使用三种药物，则在此行选择
第三种药物
，若
无
，则选择
无需使用药物
为了解家里常见的潮湿、发霉现象是否与孩子咳嗽、喘息、鼻敏感等症状有关，请您回想
最近两周
的居住环境，看看是否出现过以下情况。
1.可见的霉斑
霉菌斑点指颜色异常（黑、灰、绿色等）且类似菌落（点状、模糊、扩散）的斑块，不包括墙面本身的斑驳、旧颜色差异等。
您是否注意到居住房屋的地板、墙壁或天花板上有任何明显的霉菌？
有
无
霉斑面积大致为：
小（小于A4纸）
中（接近A4纸）
大（大于A4纸）
2.水损害
您的住房是否经历较严重的水事故或结构性水渗问题，包括屋顶漏水、管道破裂、下水道回流、雨季倒灌、地下室渗水等？
是
否
3.可见的潮湿污渍
水渍可能表现为墙壁变暗、边缘发黑、表面潮湿、有水痕或水线。常出现在水损害之后。
您是否注意到居住房屋的地板、墙壁或天花板上出现
水渍 / 潮湿渍迹 / 渗水痕迹？
是
否
若有上述湿渍 / 渗水痕迹，您是否注意到
墙壁材料（如乳胶漆、墙纸、墙皮）有起泡、脱落、起壳的现象
？
是
否
4.窗玻璃上的凝结
凝结是指空气中的水蒸气（由于室内外温差）遇冷凝结成水珠或浅水膜。尤其以冬天/梅雨季早晨、夜间最明显。
您是否在天气较冷/空气湿度高时窗玻璃内侧看到水珠、凝结水、雾化水珠？
无
是的，小于 5 厘米
是的，5-25 厘米
是的，超过 25 厘米
是否有水珠沿玻璃流下？
是
否
5.潮湿的衣服/床上用品
您是否遇到下列情形：
（1）室内晾晒的衣服 / 被褥 / 被单 / 毛巾即使干了，拿起仍有潮湿感。
（2）衣柜、衣物收纳处、储物柜内壁 / 背板 / 地板有潮湿感或发霉迹象。
（3）床垫 / 床褥有潮湿感或明显受潮。
上述任一情形最常见频率为：
从不
偶尔
经常
几乎每天
6.霉味
您是否在家中某些房间（尤其儿童房、卧室、地下室、储藏室）闻到
发霉、霉味、霉湿、霉臭、霉土味
？
从不
偶尔
经常
几乎每天
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