胃癌患者术后膳食营养知信行调查问卷
您好,本次调查主要是为了了解您术后营养知识、态度、行为方面的情况。请您根据实际情况填写,选择最适合您的选项,并填写答案。本调查所有数据信息将完全保密。
1. 年龄:岁
2. 身高:cm
3. 体重:kg
4. 性别:
男
女
5. 家庭所在地
城市
县城
农村
6. 您的居住方式:
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶、子女居住
7. 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
8. 文化程度:
本科及以上
专科(职)
高中
初中
小学
文盲
9. 职业:
工人
农民
教师
商人(包括个体从业者)
行政管理
医务人员
其他
10. 家庭人均月收入:
2000元以下
2000-5000
5000元以上
11. 医疗费用支付方式:
省医保
市医保
新农合
商业保险
自费
12. 您愿意了解术后饮食营养知识吗
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
13. 您认为术后学习饮食营养知识重要吗
非常重要
重要
不确定
不重要
非常不重要
14. 您认为术后饮食营养知识给予书面指导重要吗
非常重要
重要
不确定
不重要
非常不重要
15. 您愿意参加手术后饮食营养知识的培训吗
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
16. 跟术前相比,您术后更期望了解饮食营养知识吗
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
17. 您会主动寻求术后饮食营养的知识吗(如看书、看电视、咨询等)
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
18. 饮食营养在疾病的恢复中起着十分重要的作用
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同
19. 下列哪种食物是铁的最佳来源
牛奶
动物内脏或血制品
菠菜
海产品
蛋类
20. 下列哪种食物的维生素C含量最丰富
牛奶
动物内脏或血制品
菠菜
海产品E、蛋类
21. 您认为术后进餐时的速度应
大口吃大口咽
小口吃小口咽
大口吃小口咽
22. 下列为少食多餐的含义是
每天2-3顿、每顿食物品种要多
每天5-6顿、每顿食量要少
不确定
23. 您认为术后进餐后20-30分钟内应选择哪种体位较合适?
平卧位
半坐卧位
站立
24. 术后一周内需禁忌的食物是
排骨汤
米汤
牛奶
缸炉烧饼
藕粉
25. 术后需要戒酒
正确
错误
不确定
26. 您认为术后初次进流食的适宜量为
10ml
30-50ml
100ml
500ml
1000ml
27. 术后过早饮用鲜奶最容易出现下列哪种症状
腹泻
水肿
呕吐
哽噎
反酸
28. 术后进食干、硬的食物或者速度过快最容易出现下列哪种症状
腹胀
水肿
呕吐
哽噎
反酸
29. 术后进餐后立即平卧最容易出现下列哪种症状
腹胀
水肿
呕吐
哽噎
反酸
30. 请在下列食物中选出3种及以上可以提供优质蛋白的食物(可多选)
奶蛋类
黄豆及其制品
苹果
馒头
瘦肉
菠菜
鱼类
31. 请在下列食物中选出3种及以上属于流食的食物(可多选)
挂面汤
牛奶面片汤
无渣蔬菜汁
藕粉
米汤
肉汤
32. 请在下列食物中选出3种及以上属于半流食的食物(可多选)
挂面汤
牛奶面片汤
无渣蔬菜汁
藕粉
馄饨
鸡蛋羹
33. 请写出您认为的术后饮食类型的过渡顺序
普食
流食
软食
半流食
34. 您术后进流食的频率为7~8次/日吗?
从不
很少
有时
时常
总是
35. 您术后除常规饮食及医嘱要求外,额外服用其他营养补品的频率(如蛋白粉、初元、阿胶等)
从不
很少
有时
时常
总是
36. 您本次住院治疗主动向医务人员咨询饮食方面知识吗?
从不
很少
有时
时常
总是
37. 您术后了解饮食营养知识的频率
从不
很少
有时
时常
总是
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