康复医院2月门诊问卷调查表

1.您采用的是哪一种挂号方式?

A窗口挂号B预约挂号(如电话、网络、微信等)C自助挂号机挂号D其他方式

2.如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为分钟；

3.此医院挂号是否方便?

A非常不方便B不太方便C比较方便D非常方便E不知道

4.挂号服务人员对您是否尊重?

A非常不尊重B不太尊重C比较尊重D非常尊重E我没有接触过挂号服务人员

5.挂号服务人员是否仔细倾听您讲话?

A非常不仔细B不太仔细C比较仔细D非常仔细

6.医生对您是否尊重？

非常不尊重不太尊重比较尊重非常尊重

7.医生是否仔细倾听您讲话！

非常不仔细不太仔细比较仔细非常仔细

8.医生是否用您听得懂的方式解释问题?

A完全听不懂B基本听不懂c基本能听懂D完全能听懂

9.护士对您是否尊重?

A非常不尊重B不太尊重C比较尊重D非常尊重E没有接触过护士

10.护士是否仔细倾听您讲话?

A非常不仔细B不太仔细C比较仔细D非常仔细

11.护士是否用您听得懂的方式解释问题？

完全听不懂基本听不懂基本能听懂完全能听懂

12.医院内的路标和指示是否明确?

A非常不明确B比较不明确C比较明确D非常明确

13.您对医院服务设施的整体印象如何?(比如座椅、电梯、饮水设备)

A非常不满意B不太满意C比较满意D非常满意

14.医院的厕所是否清洁无异味?

A非常不清洁B不太清洁C比较清D非常清洁E我没有使用过

15.医院的空间布局空间是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门楼层的距离）

非常不便利不太便利比较便利非常便利

16.诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私?(如检查时是否拉上帘》

A非常不注意B不太注意C比较注意D非常注意

17.看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应?

A非常不及时B不太及时C比较及时D非常及时日我没有抱怨或不满

18.您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1代表最差，10代表最好)最差最好12345678910

19.您是否会向亲友推荐这家医院？

一定不会基本不会可能会一定会

20.您看病的科室是(若有多个请填第个)?

21.您挂号的类型是

A普通号B非普通号(含专家号、特需门诊等)

22.您的性别是?

A男B女

23.您的年龄是?

选项1选项2

24.您的最高学历是

A初中及以下B高中或中专C本科或大专D研究生

25.您本次门诊费用的支付方式是

A个人自付B城乡居民医保C城镇医疗保险(职工/居民D公费医疗

26.您的手机号(选填)您的意见或建议

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