乐山市市中区社区居家养老服务情况调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
3. 您的健康状况:
A. 健康,生活能完全自理
B. 基本健康,生活能自理,偶有小病痛
C. 半失能,部分生活需他人协助
D. 失能,生活大部分/完全需他人协助
4. 您的月收入水平:
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
E. 无收入
5. 您的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女/晚辈同住
D. 与其他亲友同住
6. 您所在的社区类型:
A. 老旧小区
B. 新建商品房小区
C. 单位家属院
D. 其他
7. 您现阶段更倾向的养老方式:
A. 居家养老(由家人照料)
B. 社区居家养老(依托社区享受上门/社区内服务)
C. 机构养老(养老院/敬老院等)
D. 其他
8. 若选择社区居家养老,您最迫切需要的3项服务(可多选,):
A. 日常生活照料(上门做饭、打扫、洗衣等)
B. 助浴/助行/陪护就医
C. 慢性病管理/康复护理(测血压、康复训练等
D. 紧急救援(一键呼叫等)
E. 精神慰藉(聊天、陪伴、心理疏导)
F. 文化娱乐(棋牌、书法、广场舞等)
G. 老年教育(智能手机教学、健康知识讲座等)
H. 助餐服务(社区食堂/上门送餐)
I. 适老化改造(居家扶手、防滑处理等)
J. 其他
9. 您对目前精神层面的养老服务(陪伴、娱乐、教育等)满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
10. 您是否有康复护理相关需求(如术后康复、慢性病护理):
A. 有,且需求迫切
B. 有,但需求不迫切
C. 没有
D. 暂未考虑
三、社区居家养老服务知晓与获取情况
11. 您是否了解所在社区提供的居家养老服务(如助餐、康复、陪护等):
A. 非常了解,清楚所有服务内容
B. 一般了解,知道部分服务
C. 不太了解,仅听说过
D. 完全不了解
12. 您了解社区养老服务的主要渠道(可多选):
A. 社区宣传栏/通知
B. 社区工作人员上门告知
C. 子女/亲友转告
D. 社区微信群/短信
E. 其他老年朋友交流
F. 从未了解过
13. 您是否申请/使用过社区的居家养老服务:
A. 申请过,且正在使用
B. 申请过,但因各种原因未使用
C. 想申请,但不知道如何申请
D. 不想申请
E. 不知道可以申请
14. 若未使用社区养老服务,主要原因(可多选):
A. 不知道有相关服务
B. 申请流程繁琐
C. 服务质量不佳
D. 服务收费过高
E. 距离服务点太远,不便前往
F. 不需要相关服务
G. 其他
15. 您认为所在社区的养老服务资源分布是否均衡(如助餐点、康复设备等):
A. 非常均衡,各区域都能便捷获取
B. 比较均衡,基本能满足需求
C. 一般,部分区域资源不足
D. 不均衡,资源集中在少数区域
E. 不清楚
16. 您所在社区是否有专门的养老服务场所(如老年活动中心、康复室、食堂):
A. 有,且设施完善
B. 有,但设施简陋
C. 没有
D. 不清楚
17. 您对目前社区养老服务的整体满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
18. 您是否愿意接受社会组织/企业提供的居家养老服务(如专业陪护、上门护理):
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 无所谓
D. 不太愿意
E. 非常不愿意
19. 您认为在养老服务中,最需要提升的方面(可多选):
A. 服务种类增多
B. 服务质量提升
C. 宣传力度加大
D. 申请流程简化
E. 资源分布更均衡
F. 多主体(政府/社区/企业)协同服务
G. 服务费用降低
H. 其他
20. 对于乐山市市中区社区居家养老服务,您还有哪些具体的意见和建议:
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