养老院老年人睡眠质量调查问卷
尊敬的养老院长辈：您好！这是一份关于养老院老年人睡眠质量的调查问卷。我们希望通过您的回答，了解您的睡眠情况以及可能影响睡眠的因素。您的所有回答都将被严格保密，且仅用于研究目的。请您根据自己的实际情况和真实感受填写。感谢您的支持与配合！
1.
性别
男
女
2.
您的年龄段
60岁以下
60~69
70~79
80~90
90以上
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
4.
入住养老院时长
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1-5年
5年以上
5. 您的学历
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
6. 子女探望频率
每天
每周
每月
很少
无子女
以下选项请根据
最近一个月
的实际情况选择：
7.
您睡前有哪些习惯（可多选）
看电视
阅读书籍或报纸
听广播或音乐
与室友聊天
喝浓茶或咖啡
喝牛奶
泡脚
进行简单的身体活动
吸烟
8. 您晚上通常几点上床睡觉
20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00之后
9. 您夜间通常醒来的次数
0次
1次
2次
3次及以上
10. 您夜间醒来后再次入睡的难易程度
非常困难
比较困难
一般
比较容易
非常容易
11. 您早晨通常几点起床
6:00之前
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00之后
12. 您早晨醒来后的精神状态
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
13. 您每天是否有固定的午睡习惯
从不午睡
偶尔午睡
每天午睡，时间在30分钟以内
每天午睡，时间在30分钟到1小时
每天午睡，时间超过1小时
14. 您平均每晚实际睡眠时间大约是多少小时
少于5小时
5-6小时（不含6小时）
6-7小时（不含7小时）
7-8小时（不含8小时）
8-9小时（不含9小时）
9小时及以上
15. 您平均每晚需要多长时间才能入睡
10分钟以内
11-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
16. 您对自己总体睡眠质量的满意程度
很不满意
不满意
满意
很满意
17. 您的主要健康状况如何
良好，无慢性疾病
有轻微慢性疾病，不影响日常生活
有较严重慢性疾病，对日常生活有一定影响
患有多种严重慢性疾病，严重影响日常生活
18. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
关节炎或其他骨骼肌肉疾病
呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、肺气肿）
消化系统疾病
神经系统疾病（如帕金森、老年痴呆等）
精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症等）
其他慢性疾病
19. 近1个月使用助眠药物的情况
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1～2个晚上
每周平均3个或更多晚上
20. 近1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1～2个晚上
每周平均3个或更多晚上
21. 过去1个月你在积极完成事情上有无困难？
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
22. 近一个月内，您是否有以下睡眠问题（请根据发生频率选择）
几乎没有（每周少于1次）
偶尔有（每周1-2次）
有时有（每周3-4次）
经常有（每周5-6次）
入睡困难（躺下30分钟内无法入睡）
夜间易醒或早醒
睡眠浅，多梦
白天感到困倦或疲劳
夜间需要起床如厕
醒来后感到口干
睡眠中打鼾
睡眠中呼吸暂停（呼吸突然停止片刻）
睡眠中腿部不适（如蚁走感、疼痛感，需移动腿部缓解）
23. 您认为以下生理健康因素对您睡眠的影响程度
无影响
影响很小
有一定影响
影响较大
影响非常大
身体疼痛或不适
夜间尿频
呼吸不畅
心悸或胸闷
药物副作用
24. 您认为以下心理与情绪状态对您睡眠的影响程度
无影响
影响很小
有一定影响
影响较大
影响非常大
感到孤独
情绪低落或抑郁
焦虑或担忧
思念家人或朋友
对健康状况的担忧
25. 您对养老院以下环境因素的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
卧室温度
卧室湿度
卧室光线（夜间）
卧室噪音水平
床垫舒适度
枕头舒适度
被褥舒适度
26. 您对养老院护理人员在睡眠相关方面的服务满意吗
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
27. 您了解改善睡眠的相关健康知识吗
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
28. 您认为自己的睡眠质量对生活质量的影响程度
没有影响
影响很小
有一定影响
影响较大
影响非常大
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