糖尿病共病高血压病人相关问卷李[复制]

A部分一般资料调查表

一.人口学资料

（病例查找或者调查者自己能看出来的）

1.您的年龄

60～69岁70-79岁≥80岁

2.您的性别：

男女

3.婚姻状况：

①未婚②已婚有配偶③丧偶或离异

4.文化程度：

小学及以下初中高中或中专大专或大学及以上

5.居住地

①城市③农村

6.职业：

①工人②农民③干部④个体经营⑤退休⑥无业

7.医疗费用支付方式：

①自费②城乡居民基本医疗保险③职工基本医疗保险

8.家庭人均月收入(元)：

①3000元以下②3000~5000元③5000-10000元④≥10000元

9.您平均每日吸烟量约为多少?

①1-5支/天②6-10支/天③>10支/天④从不吸烟⑤已戒烟

10.您平时每周饮酒量是多少?

①≤100ml②100~300ml③＞300ml④从不饮酒⑤已戒酒

B二.疾病资料调查（病历查找）

11.您的糖尿病病程是多久?

①＜1年②1-5年③6-10年④10-20年⑤>20年

12.您最近一次糖化血红蛋白是多少?

①＜6.5%②6.5%-7.5%③7.6%-8.5%④>8.5%

13.您目前糖尿病的治疗方式是?

①口服降糖药②胰岛素注射③口服降糖药+胰岛素注射

14.您是否发生过糖尿病相关并发症?

①否②是

15.您的高血压病程是多久?

①＜1年②1-5年③6-10年④11-20年⑤>20年

16.您的高血压分级是?(可根据日常血压监测或医生诊断填写)

①1级高血压(收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg)②2级高血压(收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg)③3级高血压(收宿压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg)

17.您合并其他慢性病的数量是多少?

①1种②2种③≥3种

18.您目前每日需要服用的药物种类数量是多少?

①1-3种②4-5种③5种及以上

19、您的自理能力情况是?

①完全自理(能独立完成洗漱、进食、活动等日常事务)②部分自理(部分日常事务需他人协助)③不能自理(大部分日常事务需他人协助)

20、您的用药依从性如何?(用药依从性指是否按医嘱规律、足量服药)

①完全依从(严格按医嘱服药)②部分依从(偶尔漏服或不按剂量服用)③不依从(经常漏服、自行减药或停药)

B部分焦虑抑郁量表

1.我感到紧张(或痛苦)

①根本没有②有时③大多数时候④几乎所有时候

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

①肯定一样②不像以前多③只有一点④基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

①根本没有②有一点，但并不是我苦恼③是有，但并不太严重④非常肯定和十分严重

4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

①我经常这样②现在已经不大这样了③现在肯定是不太多了④根本没有

5.我的心中充满烦恼

①偶然如此②时时，但并不经常③常常如此④大多数时间

6.我感到愉快

①大多数时间②有时③并不经常④根本没有

7.我能够安闲而轻松的坐着

①肯定②经常③并不经常④根本没有

8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

①我仍然像以往一样关心②我可能不是非常关心③并不像我应该做到的那样关心④肯定

9我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

①根本没有②并不很多③是不少④确实非常多

10.我对一切都乐观的向前看

①差不多是这样做的②并不完全是这样做的③很少这样做④几乎从来不这样做

11.我突然发生恐慌感

①根本没有②并非经常③时常④确实很经常

12.我好像感到情绪渐渐低落

①根本没有②有时③很经常④几乎所有时间

13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

①根本没有②有时③很经常④非常经常

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

①常常②有时③并非经常④很少

C部分社会支持量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

①无②1~2个③3~5个④6个或6个以上

2.近一年来您：

①远离家人，且独居一室②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起③和同学、同事或朋友住在一起④和家人住在一起

3.您与邻居：

①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心③有些邻居都很关心您④大多数邻居都很关心您

4.您与同事：

①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心③有些同事很关心您④大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持

①无
②极少
③一般
④全力支持

A夫妻

B父母

C儿女

D兄弟姐妹

E其他成员

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无任何来源下列来源(可多选)：

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

配偶其他家人亲戚朋友同事单位政府党团工会等官方组织宗教社会等非官方团体

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源下列来源(可多选)：

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有：

配偶其他家人亲戚朋友同事单位政府党团工会等官方组织宗教社会等非官方团体

8.您遇到烦恼时的倾诉方式：

①从不向任何人诉述②只向关系极为密切的1~2个人诉述③如果朋友主动询问，您会说出来④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式：

①只靠自己，不接受别人帮助②很少请求别人帮助③有时请求别人帮助④有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：

①从不参加②偶尔参加③经常参加④主动参加并积极活动

D部分慢性病自我效能量表

1.疾病带来的疲倦会影响你想做的事情，您对控制这种疲倦有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

2.疾病带来的身体不适或者疼痛会影响你想做的事情，您对控制这种身体不适有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

3.疾病带来的情绪压力会影响你想做的事情，您对控制这种情绪压力有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

4.疾病带来的症状或者健康问题会影响你想做的事情，您对控制这种症状或者健康问题有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

5.您对采取自我保健行为的信心有多大

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

6.您对做服药以外的事情，以降低疾病对日常生活的影响的信心有多大

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

更多问卷复制此问卷