肺癌化疗病人癌因性疲乏现状及影响因素分析调查
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本问卷旨在了解肺癌化疗患者的疲乏状况，所有数据仅用于学术研究，我们会严格保护您的隐私，请您放心填写。
一、基本信息
以下是关于你的问题，请如实填写
1. 性别：
男
女
2. 年龄：
＜50岁
50~60岁
61~70岁
>70岁
3. 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
5. 家庭月收入：
＜3000元
3000~5999元
6000~9999元
≥10000元
6. 医疗费用支付方式：
医保
新农合
自费
7. 肺癌病理类型：
鳞癌
腺癌
小细胞癌
其他
8. 临床分期：
I~II期
III~IV期
9. 化疗周期：
＜4个
≥4个
10. 是否伴疼痛：
无
轻度（疼痛可忍受，不影响睡眠）
中度（疼痛影响睡眠，需止痛药）
重度（疼痛剧烈，无法忍受，严重影响生活）
11. 睡眠质量：
好（入睡快，睡眠深，醒后精力充沛）
一般（入睡稍慢，睡眠较浅，醒后略有疲乏）
差（入睡困难，易醒，早醒，醒后极度疲乏）
12. Barthel指数(日常生活能力)：
100分完全自理
>60分生活基本可以自理
41~60分中度障碍，生活需要帮助
20~40分重度功能障碍，生活需要极大帮助
＜20分患者完全残疾，需要完全依赖他人照顾
13. 下面是一些描述您最近24小时内疲乏感受的句子，请根据您的真实情况，在每条后面圈出最符合的数字：0=完全没有，1～3=轻度，4～6=中度，7～10=极度严重
14. 1. 您感到疲乏的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
15. 2. 疲乏对您日常活动的干扰程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
16. 3. 疲乏持续存在的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
17. 4. 疲乏使您行动变慢的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
18. 5. 疲乏使您需要休息的频率：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
19. 6. 疲乏使您无法完成日常事务的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
20. 7. 疲乏让您感到烦躁/易怒的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
21. 8. 疲乏让您感到无助的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
22. 9. 疲乏让您感到沮丧的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
23. 10. 疲乏让您对生活失去兴趣的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
24. 11. 疲乏让您感到焦虑的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
25. 12. 您感到身体沉重的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
26. 13. 您感到虚弱无力的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
27. 14. 您感到筋疲力尽的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
28. 15. 您感到四肢无力的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
29. 16. 您感到体力耗尽的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
30. 17. 疲乏影响您注意力集中的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
31. 18. 疲乏影响您记忆力的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
32. 19. 疲乏让您思维迟钝的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
33. 20. 疲乏让您情绪波动的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
34. 21. 疲乏让您难以做决定的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
35. 22. 疲乏让您精神恍惚的程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
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