云南省三级医院ICU转出患者家属准备度调查表

尊敬的患者家属，您好！我们将要开展一项“云南省三级医院ICU转出患者家属准备度影响因素调查”的研究，主要针对的是即将转出ICU的患者家属，您的情况符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本问卷共分为5个部分，请各位家属花10-20分钟的时间来完成该问卷，全部填写完成才能提交，请各位根据自己的实际情况填写，问卷全程为匿名完成，不会对患者的转出时间和流程有任何影响，请放心填写。再次感谢各位家属对该研究的贡献，如有任何疑问，请联系该研究联系人昆医附一院重症医学科护理团队。

1.  1.您的年龄是 ___  岁
2.您的性别是:
3.您的最高学历是:
4.您的职业是:
5.您的婚姻状况是:
您的月收入（人民币）6.
7.您与患者的关系是什么?
 8.您是否了解患者的病情?
9.是否有其他共同照护者?
10.您是否与患者同住?
11.总的来说，您每周花多少时间照顾您家的患者?……小时
12.您是否接受过任何正式的照护培训?
如果有参加过照护培训，请说明培训类型:
 13.您之前是否照顾过患有慢性疾病的患者?
如果您照顾过慢性病患者，请说明您之前的照护经验时长:
14.您觉得您目前的身体状况是否足以胜任照顾转出患者的工作?
第二部分ICU转科患者主要照顾者准备度量表
您是否做好准备去照顾您的家人，为您的家人提供优质的生活。以下各项内容与您的准备状态有关，请根据您的认知和感受选择最合适的选项。
1.患者即将从ICU转至普通病房，您已准备好去照顾患者的生理需求:
2.患者即将从ICU转至普通病房，您已准备好并有信心为患者提供你们双方都满意的照顾:
3.患者即将从ICU转至普通病房，您已准备好去了解患者的需求并为其制定相关服务计划
4.患者即将从ICU转至普通病房，您已准备好去应对照顾患者所产生的一切压力:
5.患者即将从ICU转至普通病房，您已准备好正确对待患者的心理应激反应及照顾患者的情感需求:
6.患者即将从ICU转至普通病房，您已准备好从ICU及普通病房的医护人员那里获取帮助和信息资源:
7.患者从ICU转至普通病房后，如患者发生病情突然恶化，病情反复重返ICU治疗等情况，您已准备好去应对并处理患者发生的一些紧急情况:
8.患者即将从ICU转至普通病房，总的来说您已准备好去照顾患者:
9.您在哪些方面希望做好更充分的准备？或需要ICU医护给您提供那些方面的帮助？
第三部分心理弹性量表10条
请指出从上个月以来，最能描述你的感觉的数字。如果有些特殊情境并未发生，则回答如果真的发生了您的感受会是怎样。
1.当发生变化时，我能够适应。
2.不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理。
3.当面对问题时，我试着去看事情幽默的一面。
4.由于经历过磨炼，我变得更坚强了。
5.在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能恢复过来。
6.纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标。
7.在压力下，我能够精神集中地思考问题。
8.我不会轻易地被失败打倒。
9.当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人。
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气。
第四部分多维感知社会支持问卷
请指出从上个月以来，您对以下陈述的同意程度，并根据您的情况选择最贴合的答案。
1.当我需要帮助时，身边总会有一个特别的人。
2.有一个特别的人，我可以和他分享快乐和悲伤。
3.我的家人真的尽力帮助我。
4.我从家人那里得到我需要的情感帮助和支持。
5.我有一个特别的人，他能给我带来真正的安慰。
6.我的朋友真的尽力帮助我。
7.当我遇到困难时，我可以依靠我的朋友。
8.我可以和家人倾诉我的烦恼。
9.我有朋友可以分享我的喜怒哀乐。
10.我生命中有一个特别的人，他很关心我的感受。
11.我的家人愿意帮助我做决定。
12.我可以和朋友们倾诉我的烦恼。
第五部分 医院焦虑抑郁量表
请您阅读以下各个项目，选择最符合您上个月以来的情绪情况。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
1.我感到紧张（或痛苦）（A）
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
3.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)
5.我的心中充满烦恼（A）
6.我感到愉快（D）
7.我能够安闲而轻松地坐着（A）
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣（D）
9.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)
10．我对一切都是乐观地向前看（D）
11.我有一种恐慌感(A)
12.我好象感到情绪在渐渐低落(D)
13.我感到有点害怕，好象某些事情在往坏的方向发展（A）
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)
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