一般资料问卷\n知信行调查问卷\n自我管理行为调查问卷

一般资料问卷
1. 您的性别：
2. 您的年龄（岁）
3. 您的身高（cm）
4. 您的体重（kg）
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻状况
7. 您的职业
8. 您的居住条件
9. 您的家庭月收入（元）
10. 您的医保类型
知信行调查问卷
知识维度
11. 脑卒中俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，包括出血性脑卒中与缺血性脑卒中。
12. 出现口角歪斜、肢体无力、言语不清等症状，应立即就医。
13. 脑卒中发病后，黄金救治时间为4.5小时内。
14. 高血压、高血脂、糖尿病是脑卒中的主要危险因素。
15. 您认为脑卒中患者病情稳定后，应尽早介入康复治疗。
16. 脑卒中早期康复、早期坚持功能锻炼的目的与重要性。
17. 偏瘫肢体功能锻炼的技巧和范围。
18. 脑卒中患者适合的锻炼项目和强度。
19. 如何正确、省力的进行床、椅转移。
20. 脑卒中复发的风险较高，需要长期管理。
态度维度
21. 我认为掌握脑卒中知识对我的康复很重要。
22. 我愿意主动学习脑卒中预防和康复的相关知识。
23. 我认为积极控制原发疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）对降低脑卒中复发率很重要。
24. 我认为应该坚持低盐低脂饮食、戒烟限酒、控制体重。
25. 我认为应该尽早介入早期康复治疗。
26. 我愿意按照医生的建议进行康复锻炼。
27. 我认为坚持早期康复锻炼与治疗同等重要。
28. 我愿意在日常生活中进行锻炼（如爬楼梯）。
29. 我愿意坚持轻到中等运动（如每周至少活动3次，每次持续时间30~45分钟）。
30. 我认为在早期康复过程中出现任何不适应及时向医生咨询。
行为维度
31. 我能坚持低盐低脂饮食、戒烟限酒、控制体重。
32. 我能规律作息，保证充足的睡眠。
33. 我能按照医生建议进行适度运动锻炼。
34. 我能主动学习并掌握脑卒中简单康复方法（如肢体活动、吞咽训练等）。
35. 我能按时按量服用药物，不擅自停药或减药，并控制合并症。
36. 我能积极配合医护人员的治疗和护理方案。
37. 我能定期监测血压、血糖等指标。
38. 我能主动与家人、朋友沟通，缓解康复过程中的心理压力。
39. 我能做到出现不适症状及时向医生报告。
40. 我能定期复查体检。
自我管理行为调查问卷
一、疾病管理
41. 在住院前一个月，您平时测血压的情况是
42. 在住院前一个月，当您身体不舒适时，您测量血压的次数比平常多一些
43. 在住院前一个月，您将每次血压的测量结果记录下来
44. 在住院前一个月，当您出现血压异常的情况会及时咨询医生（正常情况下，收缩压 90~139mmHg，舒张压 60~89mmHg）
45. 在住院前一个月，您按照医生指示的时间测血糖
46. 在过去一年内，您测血脂的状况
47. 在住院前一个月，您定期到专科门诊（神经内科、内分泌科等）检查
48. 在过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医
49. 在过去一个月内，当您见医生时，您会预先把想要知道的问题记下来
50. 在过去一个月内，您主动和医生讨论与病情有关的问题
51. 在过去一个月内，您能否主动学习疾病保健知识
二、安全用药管理
52. 在过去一个月内，您按照医生交代的时间服用药物
53. 在过去一个月内，您按照医生交代的剂量服用药物
54. 在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不会乱买阿司匹林自我保健，或是买一大堆通血路的不知名产品来服用
55. 在过去一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法，作用及副作用
56. 在过去一个月内，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服药物
三、饮食管理
57. 过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况【根据世界卫生组织建议饮食要求每天钠盐 3-5 克（啤酒盖平满 6 克）】
58. 过去一个月内，您吸烟的情况怎么样
59. 过去一个月内，您有饮用淡茶的习惯
60. 过去一个月内，您有无进食过多、过饱的情况
61. 过去一个月内，您每天的饮水量（一瓶矿泉水=550ml)
62. 过去一个月内，您每天吃新鲜蔬菜或水果
63. 过去一个月内，您饮食上注意粗细粮搭配
四、生活起居管理
64. 过去一个月里，您能参与喜欢的轻松的娱乐项目
65. 过去一个月里，您在休闲娱乐活动中不让自己陷入紧张激动的情绪中（如避免惊险紧张的电视情节，激烈起伏的音乐等）
66. 过去一个月里，您存在玩物过度的情况（如沉溺于打牌、打游戏）
67. 过去一个月里，您生活规律，有充足的睡眠，不过度疲劳
68. 过去一个月里，您保持良好的饮食和生活习惯，大便通畅，定时排便
69. 您洗浴时水温适宜，且时间不会超过半小时
70. 您会注意气候变化，并随温度及时增减衣物，不嫌麻烦
71. 您中风后会考虑到平时活动小心，谨防跌倒、跌伤
五、情绪管理
72. 在过去一个月内，您长时间处于紧张状态
73. 在过去一个月内，您长时间处于焦虑状态（如惶恐不安、心烦意乱、坐卧不安等)
74. 在过去一个月内，您长时间处于抑郁状态（如心情不佳、苦恼、忧伤、唉声叹气；对日常生活丧失兴趣；疲倦、什么都懒得做；入睡困难或睡不醒；自卑、内疚)
75. 在过去一个月内，您感到知足和心态平和
76. 在过去一个月内，您情绪较稳定，没有出现情绪激动的情况
六、社会功能与人际管理
77. 在过去一个月内，您与家人好友相聚的情况是
78. 在过去一个月内，当您遇到困难或者顾虑是否会主动与亲朋好友一起讨论
79. 在过去一个月内，您从他人（如家人，病友等）关心自己的人群中获得支持
80. 在过去一个月内，您通过讨论、思考、协商解决与他人的冲突
81. 在过去一个月内，您主动与人打招呼，关心别人
82. 在过去一个月内，您在人际交往中会运用一些技巧（微笑、自我放松、自我开解等）来应对自己的压力
七、康复锻炼管理
83. 您是否存在偏瘫、明显或严重的肢体活动障碍、身体活动明显受限的情况
84. 在过去一周内，您（在家属帮助下)按医生的指导，正确进行肢体的按摩
85. 在过去一周内，您（在家属帮助下）按医生的指导，正确进行肢体关节的被动活动
86. 在过去一周内，您能主动或者配合医护人员或者家属定时翻身
87. 在过去一周内，您按医生的指导，主动进行针对性地康复锻炼（比如医生根据您自身肢体恢复情况提出的侧卧训练、坐起训练，语言训练等)
88. 在过去一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的日常活动训练（如：屈伸手臂、手腕，手指抓握、穿脱衣、梳头洗脸、如厕等)
89. 在过去一周内，您（或者家属）主动与康复医师沟通，掌握正确科学的康复锻炼方法，不进行错误的康复锻炼
90. 在过去一周内，您是否正在制定康复锻炼的计划和目标，或者已经在按计划和目标进行每天的锻炼
91. 在过去的一周内，您主动与康复医师沟通，进行针对性的康复锻炼（比如医生根据您恢复情况提出的步行、上下楼梯、踩脚踏车、写字及作业训练等)
92. 在过去一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的家务活动（如：洗衣服、买菜择菜、购物、打扫等)
93. 在过去一周内，您在医生的指导下，坚持每日在室内外进行散步或打太极拳等有氧锻炼，每次不少于 30 分钟
94. 在过去一周内，您每次锻炼及体育运动规律，强度不过低或过量（如:监测脉搏每分钟达到或接近 170 次减去年龄）
更多问卷 复制此问卷