造口患者病耻感与焦虑、抑郁情绪的研究
一、一般资料调查表
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段（岁）
18岁以下
18-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70岁以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
4. 您的婚姻状态
已婚
未婚
丧偶或离异
5. 您的家庭平均月收入（元）
＜1000
1000-3000
3000-6000
6000-9000
>9000
6. 您造口排泄情况
水样便
糊状便
成形便
7. 您造口排气声响频率
经常发生
偶尔发生
从来没有
8. 您造口渗漏频率
经常发生
偶尔发生
从来没有
9. 您配偶接受造口程度
完全不能接受
不能接受
基本接受
完全接受
10. 您的家庭成员接受造口程度
完全不能接受
不能接受
基本接受
完全接受
11. 您自我感觉身体形象改变程度
非常大
比较大
基本没变
二、社会影响量表
请根据您的实际感受，对以下每个陈述选择最符合的一项：
12. 因财务困难影响到对自己的感受
极为同意
1
2
3
4
极不同意
13. 造口影响自己工作的稳定性
极为同意
1
2
3
4
极不同意
14. 我的老板或同事歧视我
极为同意
1
2
3
4
极不同意
15. 因财务困难人际关系受到影响
极为同意
1
2
3
4
极不同意
16. 有些人认为我的能力不如从前
极为同意
1
2
3
4
极不同意
17. 造口让我觉得比平时不受尊重
极为同意
1
2
3
4
极不同意
18. 造口让我感觉自己被隔绝于健康人之外
极为同意
1
2
3
4
极不同意
19. 感觉他人会担心因为和我的接触而感染疾病
极为同意
1
2
3
4
极不同意
20. 感觉别人因造口而回避我
极为同意
1
2
3
4
极不同意
21. 家人因造口存在而排斥我
极为同意
1
2
3
4
极不同意
22. 有人认为：我生病应该怪我自己
极为同意
1
2
3
4
极不同意
23. 我无法对别人坦诚我有造口
极为同意
1
2
3
4
极不同意
24. 担心在没有我的允许下告知他人我有造口
极为同意
1
2
3
4
极不同意
25. 我觉得我需要为我的造口保密
极为同意
1
2
3
4
极不同意
26. 我感觉有些朋友因肠造口的存在而排斥我
极为同意
1
2
3
4
极不同意
27. 我比平常更需要确保别人对我的关心
极为同意
1
2
3
4
极不同意
28. 我比平常更常感到孤单
极为同意
1
2
3
4
极不同意
29. 因造口存在人际关系中我处于不平等的状态
极为同意
1
2
3
4
极不同意
30. 我会生病，部分原因应该怪我自己
极为同意
1
2
3
4
极不同意
31. 我的能力比生病前还差
极为同意
1
2
3
4
极不同意
32. 因造口我遇到一些难堪的状况
极为同意
1
2
3
4
极不同意
33. 因造口我周围的人感到尴尬和紧张
极为同意
1
2
3
4
极不同意
34. 因造口我觉得自己没有用
极为同意
1
2
3
4
极不同意
35. 身体外观的改变影响我的社会关系
极为同意
1
2
3
4
极不同意
36. 我感到紧张(或痛苦)
根本没有
1
2
3
4
几乎所有时候
37. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
1
2
3
4
基本上没有了
38. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
根本没有
1
2
3
4
非常肯定和十分严重
39. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
1
2
3
4
根本没有
40. 我的心中充满烦恼
偶然如此
1
2
3
4
大多数时间
41. 我感到愉快
大多数时候
1
2
3
4
根本没有
42. 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
1
2
3
4
根本没有
43. 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我仍像以往一样关心
1
2
3
4
肯定
44. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
根本没有
1
2
3
4
确实非常多
45. 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做
1
2
3
4
几乎从来不这样
46. 我突然发现恐慌感
根本没有
1
2
3
4
确实很经常
47. 我好像感到情绪在渐渐低落
根本没有
1
2
3
4
几乎所有的时间
48. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变环了
根本没有
1
2
3
4
非常经常
49. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
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3
4
很少
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