正念艺术疗法对抑郁症患者知觉压力的干预效果研究数据收集表

尊敬的休养员：

您好！我们是广州医科大学附属脑科医院的职员，现在正在开展一项研究。这是一份关于您的一个基本情况调查表。该调查表只用于临床实验研究，您的所有信息我们将对其保密，请您跟据如实情况填写即可，非常感谢您的配合！祝您生活愉快！（回答问题时在合适的选项上打√即可。注：患者已签署知情同意书。）


1. 问卷编码：
2. 时间：
3. 调研者:
4. 您的姓名：
5. 您的性别：
6. 您的年龄段：
7. 您目前从事的职业：
8. 居住地
9. 您的学历：
10. 婚姻状况：
11. 病程
12.

在这里住院的时间是：

13.

宗教信仰：

14.

住院次数：

15. 有无其他躯体疾病：
16. 人均家庭收入：
17.

目前使用多少种抗精神病药物（医务人员填写）

18. 以前或现在抽烟吗？
19.

以前或现在喝酒吗？

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