白塞病crf表
1. 您的姓名
2. 您的性别
女
男
3. 您的年龄（岁）
4. 您的本次就诊日期
5. 您本次就诊的登记号
6. 标题
7. 您何时确诊的白塞病？
8. 您本次口腔溃疡个数
9. 近1年口腔溃疡发作频率
10. 口腔溃疡发作至愈合时间（天）
11. 口腔溃疡面积（长径*短径单位mm
2
），若多个则从大到小排列，用，隔开
12. 口腔溃疡疼痛VAS评分（mm）（不痛为0mm，疼痛难以忍受100mm）
13. 您本次外阴溃疡个数
14. 近1年外阴溃疡发作频率
15. 口腔溃疡发作至愈合时间（天）
16. 外阴溃疡面积（长径*短径单位mm
2
），若多个则从大到小排列，用，隔开
17. 外阴溃疡疼痛VAS评分（mm）（不痛为0mm，疼痛难以忍受100mm）
BDCAF评分
18. 头痛
有
无
19. 口腔溃疡
有
无
20. 生殖器溃疡
有
无
21. 红斑
有
无
22. 皮肤脓疱
有
无
23. 关节痛
有
无
24. 关节炎
有
无
25. 恶心/呕吐/腹痛
有
无
26. 腹泻+暗红/鲜红血便
有
无
27. 左眼红
有
无
28. 左眼痛
有
无
29. 左眼视物模糊或视力下降
选项1
选项2
30. 右眼红
有
无
31. 右眼痛
有
无
32. 右眼视物模糊或视力下降
有
无
33. 黑曚（突然视力丧失或视野消失）
有
无
34. 说话困难
有
无
35. 听力困难
有
无
36. 颜面无力/感觉丧失
有
无
37. 上肢无力/感觉丧失
有
无
38. 下肢无力/感觉丧失
有
无
39. 失忆
有
无
40. 失去平衡
有
无
41. 胸痛
有
无
42. 呼吸困难
有
无
43. 咯血
有
无
44. 颜面痛/肿胀/变色
有
无
45. 上肢痛/肿胀/变色
有
无
46. 下肢痛/肿胀/变色
有
无
中医症状体征积分
47. 口腔溃疡
无
溃疡1个或口舌痛，直径<3mm，疡面微红，灼痛可忍
溃疡2-3个，直径3-5mm，疡面色红，灼痛明显，影响进食
溃疡>3个，直径>5mm，疡面红肿，剧痛难忍，无法进食
48. 外阴溃疡
无
溃疡1个，直径<5mm，疡面微红，灼痛较轻
溃疡2-3个，直径5-10mm，疡面色红，灼痛明显，行走不适
溃疡>3个，直径>10mm或融合，疡面红肿，剧痛，行走困难
49. 皮肤结节红斑
无
红斑1个，直径<1cm，轻度压痛
红斑2-3个，直径1-2cm，压痛明显
红斑>3个，直径>2cm，红肿热痛，或破溃
50. 痤疮
无
粉刺丘疹，无脓头
炎性丘疹或有脓疱
脓疱结节，红肿疼痛，或融合成片
51. 面红
无
面微红，局限于颧颊
面红明显，满面红赤
面红目赤如醉酒貌，持续不退
52. 目赤
无
白睛淡红红
白睛红赤
白睛红赤肿胀
53. 壮热
无
体温37.3-38.5℃
体温38.6-30.5℃
体温>39.5℃
54. 汗多
无
微汗出
汗出
汗出多
55. 口干
无
口微干
口干明显
口干欲裂
56. 口臭
无
晨起口臭
口臭明显，他人可闻
口臭秽恶，张口即闻
57. 关节痛
无
1-2个关节肿痛，活动正常
3-4个关节肿痛，活动受限
多个关节肿痛，功能严重受限
58. 口渴喜饮
无
口渴，饮少量水缓解
口渴明显，饮水1-2L
烦渴引饮，饮水>2L
59. 心烦
无
心烦偶躁
烦躁易怒，睡眠不安
烦躁不安，彻夜不眠
60. 便秘
无
大便偏干，2日一行
大便干结，3-4日一行，排便困难
便秘难解，>5日一行，需药物辅助
61. 大便臭秽
无
大便稍臭
大便臭秽明显
大便恶臭难忍
62. 小便短赤
无
小便偏黄，尿量略少
小便黄赤，尿量减少1/3
小便深黄如浓茶，尿量减少1/2以上
63. 舌象
舌淡红，苔薄白
舌质红，苔黄
舌红绛，苔黄燥
舌绛红有芒刺，苔黄燥起刺
64. 脉象
平脉
脉数
脉滑数
脉洪数
65. 皮肤损害疼痛程度
完全不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
疼痛难以忍受
66. 皮肤损害个数
67. 胃肠道症状
有
无
68. 眼部症状
有
无
69. 血管症状
有
无
70. 当前疾病活动度
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
71. 您的身高（cm）
72. 您的体重（kg）
73. 您的体温（℃）
74. 您的心率（非运动员健康人60-100次/分）
75. 您的血压：高压_______ 低压_________（mmHg）
76. 您的呼吸频率（次/分）
77. 是否有药物食物过敏，若是请具体填写，若无请填无
78. 既往确诊过哪些疾病，并疾病持续到现在（如：高血压、糖尿病、高脂血症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等），若有请具体填写，若无请填无
79. 您现在还在服用哪些药物，若有请填写药物名称及服法，若无请填“无”
80. 服药期间是否出现哪些不适？若有请具体填写，若无请填“无”
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