健康教育需求评估调查问卷

尊敬的社区居民：

您好，为了解我社区居民健康教育需求，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。请在问题后面括号内填写正确答案，在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据知识用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！

您所在的社区（村）
您的身高 cm
您的体重 kg
您的性别
1.您的年龄:（ ）
2.您的学历:（ ）
3.您的职业:（ ）
4.您每天饮水量?（ ）
5.您是否吃早餐?（ ）
6.您一日三餐按时就餐吗?（ ）
7.您的饮食口味倾向于:（ ）
8.您家里每日的膳食搭配:（ ）
9. （可多选）您有下列的饮食习惯吗?（ ）
10.您多久吃一次水果?（ ）
11.您的家庭是否规律性地食用奶制品（牛奶、酸奶等）?（ ）
12.您的家庭一日之内一般食用畜禽类或鱼虾类的量为:（ ）
13.您家里使用频率最高的烹调油:（ ）
14.您经常吃煎炸、烧烤以及腌制食品吗?（ ）
15.您有睡午觉的习惯吗?一般睡多久?（ ）
16.您一般晚上几点钟睡觉:（ ）
17.您存在睡眠困扰吗?（ ）
18.您是否吸烟?（ ）
19.您既往或现在的平均每天吸烟量:（ ）
20.您饮酒吗?（ ）
21.您既往或现在的平均每天饮酒量:（ ）
22.您一般一周运动多少次?（做农活不算运动锻炼！,选A或B者23题必填）（ ）
23.您偶尔运动或从不运动的原因:（一周偶尔1-2次或从不运动者填）（ ）
24.您的运动方式（可多选，根本不运动者不填）（ ）
25.您认为自己的健康状况?（ ）
26.（可多选）您有下列疾病困扰吗?（ ）
27.您是否参加过体检?（ ）
28.您身体不适时一般怎么处理?（ ）
29.您多久测量一次血压?（ ）
30.您多久测量一次血糖?（ ）
31.您多久测量一次血脂?（ ）
32.关于健康的概念，描述完整的是:（ ）
33.关于疫苗接种，正确的做法是:（ ）
34、你知道正常人的血压在多少以下算正常吗?（ ）
35、在手机上看到这样一条信息:任何糖尿病患者通过服用某降糖产品，都可以完全治愈。看到这条信息后，以下做法正确的是:（ ）
36、乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人?
37、 在户外，出现雷电天气时，以下做法正确的是:（ ）
38、发生煤气中毒后，首先应该如何对煤气中毒的人进行施救?（ ）
39、补充维生素你认为最好的来源是什么食物?
40、每天摄入食盐过多容易导致什么疾病:
41. （可多选）有关如下的知识，你最想了解哪方面的防治知识?（ ）
42.您是否知道什么是国家基本公共卫生服务项目?
43.您知道您所在的社区服务中心/乡镇卫生院为您免费建立居民健康档案了吗?
44.您听说过老年人每年可享受一次免费的中医体质辨识和中医医药保健指导服务、儿童家长免费获得捏脊、摩腹等技能传授?
45.您听说过肺结核患者享受免费督导服药、随访管理吗?
46.您对国家提供的这些免费服务满意吗?
47.你平时会不会主动关注健康保健知识?
48. （可多选）您平时是通过哪种途径了解健康保健知识的?（ ）
49. （可多选）您希望参加什么形式的健康教育活动? （ ）
50. （可多选）如果您社区通知你参加上述健康教育活动，您没有参加活动的原因是?（ ）
51.您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为:（ ）
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