农村慢病老年人心理健康服务医疗—社区协同机制调查问卷

一、基本信息（5题）
1. 1. 您所在省份/市：________（填空）
2. 2. 您的性别：
3. 3. 您的年龄段：
4. 4. 您的文化程度：
5. 5. 您在社区的主要角色（可多选）：
二、工作与服务接触情况（7题）
6. 6. 您在本社区工作年限：
7. 7. 您日常接触慢病老年人的频率：
8. 8. 您主要接触场景（可多选）：
9. 9. 您是否接受过老年心理健康相关培训：
10. 10. 您对老年常见心理问题的了解程度：
11. 11. 您识别老人心理问题的能力：
12. 12. 您是否清楚自身在心理服务中的职责边界：
三、服务行为与协作情况（10题）
13. 13. 发现老人情绪低落/焦虑时，您通常会：
14. 14. 您会主动关注老人心理/情绪状态吗：
15. 15. 您与家属沟通老人心理问题的频率：
16. 16. 您与医疗人员沟通老人心理问题的频率：
17. 17. 您认为家庭在心理支持中的作用：
18. 18. 您认为社区在心理服务中的作用：
19. 19. 您认为医疗部门在心理服务中的作用：
20. 20. 家庭—社区—医疗三方协作顺畅程度：
21. 21. 您开展心理服务最大困难（可多选）：
22. 22. 您是否愿意继续参与老年心理健康服务：
四、服务偏好与方案选择（8题）
23. 23. 您更认可的服务提供团队：
24. 24. 您认为更合适的服务方式：
25. 25. 出现心理问题时，合理响应速度：
26. 26. 您认为合适的服务强度：
27. 27. 是否需要定期随访：
28. 28. 老人可接受的自付费用（每月）：
29. 29. 综合来看，您最推荐的服务模式：
30. 30. 其他建议（选填，可填无）：________
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