《原研和仿制阿伐曲波帕治疗抗肿瘤治疗引起的血小板减少症的临床综合评价》专家调查问卷（第一轮）

尊敬的各位专家：

您好！

我们正在进行“原研和仿制阿伐曲波帕治疗抗肿瘤治疗引起的血小板减少症的临床综合评价”，本问卷旨在建立上述临床综合评价的指标体系及权重。

本项目已获得广西医科大学附属肿瘤医院伦理委员会审批，我们初步拟定了一套口服阿伐曲波帕综合评价的指标体系，确定了包括安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性在内的 6 项一级指标、20项二级指标、53项三级指标。主要评价二级三级指标的重要性，一级指标的合理性。特邀您对问卷条目及其所测内容的相关性做出评判和修订，以指导我们进一步修改和完善。如果您认为有更重要的评价条目未包括其中或有些项目应删除，请记录在“修改或补充指标”栏中，感谢您的配合！

广西医科大学附属肿瘤医院

药学部

一、专家基本情况
1.您的年龄
2.您的性别
3.您的学历
4.您的职称
5.您的工作年限
6.您的工作领域
7.您对阿伐曲波帕的熟悉程度评价
8.您对阿伐曲波帕用于治疗“抗肿瘤治疗引起的血小板减少症”的熟悉程度评价

二、安全性调查

安全性指标共有6项二级指标（B1-B6）13项C级指标（C1-C13)，请选出符合的重要级别

11.请评估安全性指标中药物特定不良反应的重要性
12.请评估药物特定不良反应中水钠潴留、心律失常的重要性
13.请评估药物特定不良反应中潜在血栓形成风险、肝功能异常的重要性
14.请评估药物特定不良反应中不良反应（AE)的重要性
15.请评估安全性指标中风险-获益平衡的重要性
16.请评估风险-获益平衡中高血栓形成风险的患者，不可使用阿伐曲泊帕的重要性
17.请评估安全性指标中长期安全性关注的重要性
18.请评估长期安全性关注中长期使用阿伐曲泊帕的骨髓纤维化风险的重要性
19.请评估安全性指标中相对安全性关注的重要性
20.请评估长期安全性关注中比较同类或同一适应证不同类别药品安全性的重要性
21.请评估安全性指标中合并用药管理的重要性
22.请评估合并用药管理指标中合并抗凝药的风险的重要性
23.请评估合并用药管理指标中合并输送血小板的风险的重要性
24.请评估安全性指标中质量监管的重要性
25.请评估质量监管指标中产品召回及原因的重要性
26.请评估质量监管指标中撤市原因与时间的重要性
27.请评估质量监管指标中增加警告及内容项的重要性
28.请评估质量监管指标中说明书修改及内容项的重要性
29.请评估质量监管指标中质量抽检及情况的重要性
30.请评估以上安全性指标的合理性
31.如果不合理，或有其它补充指标，请予以说明

三、有效性调查

有效性指标共有5项二级指标（B7-B11）9项C级指标（C14-C22)，请选出符合的重要级别

32.请评估有效性指标中主要疗效终点的重要性
33.请评估主要疗效终点指标中血小板计数恢复至≥50×10⁹/L的时间的重要性
34.请评估主要疗效终点指标中血小板计数的峰值的重要性
35.请评估有效性指标中反应持续时间的重要性
36.请评估反应持续时间指标中是否需要关注血小板计数恢复后的稳定性的重要性
37.请评估有效性指标中化疗剂量调整影响的重要性
38.请评估化疗剂量调整影响指标中能否按计划、足量、按时进行后续化疗的重要性
39.请评估有效性指标中化疗预测因子的重要性
40.请评估化疗预测因子指标中用药后血小板计数的倍增速度可以预测最终疗效的重要性
41.请评估有效性指标中生存期的重要性
42.请评估生存期指标中总生存期的重要性
43.请评估生存期指标中无进展生存期的重要性
44.请评估生存期指标中总有效率的重要性
45.请评估生存期指标中客观缓解率的重要性
46.请评估以上有效性指标的合理性
47.如果不合理，或有其它补充指标，请予以说明

四、有效性调查

经济性指标共有2项二级指标（B12-B13）5项C级指标（C23-C27)，请选出符合的重要级别

48.请评估经济性指标中治疗费用的重要性
49.请评估治疗费用指标中阿伐曲泊帕药品价格的重要性
50.请评估治疗费用指标中减少其它医疗支出的重要性
51.请评估经济性指标中治疗效益的重要性
52.请评估治疗指标中患者自费部分低于其它医疗方案的重要性
53.请评估治疗指标中治疗时间的重要性
54.请评估治疗指标中整体治疗效益的重要性
55.请评估以上经济性指标的合理性
56.如果不合理，或有其它补充指标，请予以说明

五、创新性调查

创新性指标共有3项二级指标（B14-B16）10项C级指标（C28-C37)，请选出符合的重要级别

57.请评估创新性指标中临床创新性的重要性
58.请评估临床创新性指标中降低对血小板输入依赖的重要性
59.请评估临床创新性指标中填补临床空白的重要性
60.请评估临床创新性指标中新颖的作用机制的重要性
61.请评估创新性指标中服务创新的重要性
62.请评估服务创新指标中可优化服务流程的重要性
63.请评估服务创新指标中可提高机构或地区卫生服务效率的重要性
64.请评估创新性指标中产业创新的重要性
65.请评估产业创新指标中是否为自主研发原研药的重要性
66.请评估产业创新指标中是否获得国内专利的重要性
67.请评估产业创新指标中是否获得国际专利的重要性
68.请评估产业创新指标中是否为化疗导致血小板减少专用的重要性
69.请评估产业创新指标中是否为制剂创新的重要性
70.请评估以上创新性指标的合理性
71.如果不合理，或有其它补充指标，请予以说明

六、适宜性调查

适宜性指标共有2项二级指标（B17-B18）11项C级指标（C38-C48)，请选出符合的重要级别

72.请评估适宜性指标中技术适宜性的重要性
73.请评估技术适宜性指标中药品包装标签标完整性的重要性
74.请评估技术适宜性指标中药品说明书是否明确标注剂量标准的重要性
75.请评估技术适宜性指标中给药途径或剂型是否适宜使用的重要性
76.请评估技术适宜性指标中是否有特殊存储条件要求的重要性
77.请评估技术适宜性指标中用药后是否需监测或随访的重要性
78.请评估技术适宜性指标中是否有饮食限制的重要性
79.请评估技术适宜性指标中用药依从性的重要性
80.请评估适宜性指标中使用适宜性的重要性
81.请评估使用适宜性指标中临床是否存在超说明书适用证使用情况的重要性
82.请评估使用适宜性指标中药品疗效是否精准针对适应症的重要性
83.请评估使用适宜性指标中药品用量是否适宜患者年龄、体重、体表面积和身体情况的重要性
84.请评估使用适宜性指标中适用患者范围广的重要性
85.请评估以上适宜性指标的合理性
86.如果不合理，或有其它补充指标，请予以说明

七、可及性调查

可及性指标共有2项二级指标（B19-B20）5项C级指标（C49-C53)，请选出符合的重要级别

87.请评估可及性指标中可获得性的重要性
88.请评估可获得性指标中是否进入院内目录的重要性
89.请评估可获得性指标中报销比例的重要性
90.请评估可获得性指标中药品供应充足稳定的重要性
91.请评估可获得性指标中使用限制少的重要性
92.请评估可及性指标中可负担性的重要性
93.请评估可负担性指标中年人均用药治疗费用占城乡居民家庭年人均可支配收入比重的重要性
94.请评估以上可及性指标的合理性
95.如果不合理，或有其它补充指标，请予以说明
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