2026归档病历质量内涵检查

此表采用百分制扣分。甲级病历＞90分，80分＜乙级病历≤90分，丙级病历≤80分。
单项否决为10分，共19项，存在1项单项否决的直接判决为乙级病历，存在2项及以上的单项否决的直接判为丙级病历。
对于病历中严重不符合规范，而本检查表中未涉及的，可说明理由酌情扣分并填在“其它“”一栏中。
1. 科室
2. 患者姓名：
3. 住院号：
4. 管床医师：
5. CR/MRI
6. 抗生素使用
7. 手术
8. 细菌培养
9. 病理检查
10. 恶性肿瘤化学治疗
11. 手术植入物
12. 输血
13. 抢救
14. 重大检查记录符合情况：CT/MRI检查记录（CT/MRI相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录）
15. 重大检查记录符合情况：病理检查记录（病理报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应的记录）
16. 重大检查记录符合情况：细菌培养检查记录（细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录有相应记录）
17. 治疗行为记录符合情况：抗菌药恶性肿瘤化学治疗记录（恶性肿瘤化疗治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录）
18. 治疗行为记录符合情况：植入物相关记录符合情况（植入物条码齐全，植入物种类及数量等情况再手术记录或病程记录中有相应记录）
19. 病案首页：各项目填写完整、正确、规范，病案首页在患者出院后24小时内完成
20. ★完成实限：入院记录（或再次入院记录或24小时入院记录或24小时内入院死亡记录）由经治医师在患者入院24小时内完成
21. 主诉：简明扼要，促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，能导出第一诊断；无症状者，应注明入院的主要原因或目的
22. 现病史：起病时间（与主诉时间一致）与诱因（发病情况）描述正确
23. 现病史：主要症状（包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素）
24. 现病史：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
25. 现病史：病情的发展和演变：（患病过程中主要症状的变化或新症状的出现）
26. 现病史：伴随症状（伴随症状与主要症状的关系）
27. 现病史：诊治经过(记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别)
28. 现病史：一般情况(精神、饮食、睡眠、二便、体重等)
29. 现病史：现病史与主诉应相符合
30. 现病史：现病史内容前后应有逻辑性
31. 既往史：既往一般健康状况及疾病情况
32. 既往史：手术、外伤史，输血史(标记有/无/不详；有输血史者询问有无不良反应史，标记有/无/不详)
33. 既往史：传染病史及预防接种史：有无“痢疾、肝炎、结核、伤寒等”病史
34. 既往史：药物过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果
35. 个人史、婚姻史 、月经生育史
36. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康或死亡状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向
37. 体格检查
38. 辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果 ，写明检查日期、外院检查注明医院名称。
39. 初步诊断疾病名称规范、主次分明；待查病例应列出可能性较大的诊断。
40. 有医师签名。
41. 24小时内入出院记录（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等）
42. 24小时内入院死亡记录 ："患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者基本信息、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过 (抢救经过) 、死 亡原因、死亡诊断、医师签名等。
43. 首次病程记录：★首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成
44. 首次病程记录：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼 ，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。
45. 首次病程记录：拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程， 阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。(已确诊或无需鉴别的病种，只需注明“诊断明确，无需鉴别 ”)
46. 首次病程记录：针对病情制订具体明确的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施
47. ★上级医师查房
48. 日常病程记录：日常病程记录要有连续性、完整性（病危随时记，至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
49. 日常病程记录：记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施(治疗及检查)、更改医嘱的合理性及必要性
50. 日常病程记录：记录异常的辅助检查结果及临床意义 ，有分析、处理意见及效果
51. 日常病程记录：需要及时实施治疗措施的危急值，要书写“危急值记录”处理后要有追踪；根据患者病情，无需实施治疗措施的危急值应在病程记录中说明
52. 日常病程记录：上级医师查房意见不能代替日常病程记录
53. ★会诊记录
54. 有创操作记录：有创操作(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成并记录完整
55. 输血记录 ：输血前应有输血适应症的记录，包括症状、体征、实验室 检查、拟申请输注的血液品种及量；输血或使用血液制品24小时内应在病程中记录输血过程， 内容包括输血指征、 输血种类、血型、数量、输注起止时间、输注过程观察情况，有无输血不良反应等； 输血后48小时内应作出疗效评 价，无效者需要分析原因。
56. ★抢救记录：因抢救及危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可在抢救结束后6小时内完成据实补记，并加以注明
57. ★抢救记录：抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间、措施 及抢救结果，参加抢救医务人员姓名及职称；放弃抢救的患者可以不写抢救记录，但需记录在病程记录中
58. ★交接班、转科记录、阶段小结：交、接班记录，转科记录、阶段小结 (每月一次)应在规定时间内完成(24小时内) 注：(交、接班记录，转科记录均可代替阶段小结)
59. 疑难病例讨论记录（疑难病例范围）：
1.患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定
2.疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效
3.非计划再次住院
4.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等
60. 疑难病例讨论记录：记录内容（记录内容包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称) 、主持人(科主任，特殊情况下科副主任、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论(主要是指后续诊疗方案)，主持人审核签字）
61. ★抗菌药物使用
62. 围手术期记录：术前小结（术前小结是手术前对患者病情所作的总结 。包括但不限于简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、注意事项等，无论急诊手术还是择期手术都应书写术前小结。）
63. 围手术期记录：术前讨论（1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 ，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加）
64. 围手术期记录：术前讨论（2.术前讨论模式： 有手术组讨论、医师团队组讨论、病区内讨论、全科讨论
3.记录包括但不限于临床诊断、手术指征、拟行手术、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施； 特殊的术前准备内容；术中术后应当充分注意的事项等；4.参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期；5. 由手术患者的管床医师记录，记录病历的内容由本手术的术者签名确认；6. 日间手术按照手术组讨论或者医师团队组讨论形式进行讨论）
65. 围手术期记录：术前风险（有手术前对患者进行的手术风险评估表）
66. 围手术期记录：手术记录（手术记录在术后24小时内由手术者完成， 内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断 、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过 、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等）
67. 围手术期记录：术后首次记录（术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）
68. 围手术期记录：★三方核查（有手术医生、麻醉医生和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 签字）
69. 围手术期记录：麻醉记录（由麻醉医师完成、内容包括患者一般情况、术前情况、术中情况、离室情况等）
70. ★出院(死亡)记录、死亡病例讨论记录：患者出院(死亡)24时间内完成， 出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、 出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间 (具体到分钟) 、死亡原因、死亡诊断。
71. ★出院(死亡)记录、死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录由科主任主持(特殊情况科室副主任主持)，内容符合规范，在患者死亡一周内完成；有尸检的患者在尸检报告出来一周后再次讨论
72. 相关知情同意书
73. 医嘱单及辅助检查：每项医嘱应有明确的开具、停止、执行时间
74. 医嘱单及辅助检查：医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容(医嘱内容：医嘱就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。反之，无需“指示”的则是非医嘱内容；)
75. 医嘱单及辅助检查：医嘱中药品使用通用名
76. 医嘱单及辅助检查：有检查、会诊、有创操作、抢救等医疗行为应下医嘱
77. 医嘱单及辅助检查：所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报及病程记录相一致
78. 书写基本原则
79. 其它：
80. 检查者：
81. 检查日期：
82. 得分：
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