睡眠与排便健康状况关联调查问卷
（请在对应选项□内打√，可多选题目已标注，填空处请补充）
1、您的性别
男
女
2、您的年龄
26-35 岁
36-45 岁
46-55 岁
56 岁及以上
3、您是否有长期服药史（如安眠药、通便药等）
是
否
偶尔服用
4、您日常饮酒次数
一周1一次
一周2-3次
一周4次以上
5、您一日三餐是否正常（可多选）
一周2次以上不吃早餐（九点前）
一周3次以上八点之后吃晚餐
经常晚上吃夜宵（包括零食）
其他
6、您日常每天实际睡眠时间约为
少于4小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时（接近正常，仍有不足）
7、您主要的睡眠困扰（可多选）
入睡困难（躺下30分钟以上无法入睡）
夜间易醒（每晚醒来2次及以上，难以快速再次入睡）
早醒（比平时提前1小时以上醒来，无法再睡）
睡眠质量差（睡醒后仍疲惫、精神不佳）
睡眠时间短（每日睡眠不足6小时）
8、您的睡眠困扰严重程度
轻微（偶尔出现，不影响日常工作与生活）
中度（经常出现，对日常状态有一定影响）
重度（每日出现，严重影响工作、生活及情绪）
9、您日常排便频率约为
每天1次（正常，但排便费力/性状异常)
2-3天1次
4-7天1次
每周少于1次
10、您主要的排便困扰（可多选）
便秘（每周排便少于3次，粪便干结坚硬）
排便困难（排便费力、耗时长，需用力才可排出）
腹泻（每日排便3次以上，粪便稀溏不成形）
排便不规律（排便时间、次数波动较大）
排便后仍有便意，排不净感
11、您的排便困扰严重程度
轻微（偶尔出现，不影响日常生活）
中度（经常出现，伴随明显不适感）
重度（每日出现，严重影响生活质量）
12、您是否发现睡眠不足时，排便不顺的情况会加重
是（明显加重，如更难排便、粪便更干结）
偶尔会（睡眠极差时略有加重）
否（无关联）
没注意过
13、您是否发现排便不顺时，睡眠质量会下降
是（明显下降，如夜间腹胀难眠、因排便焦虑失眠）
偶尔会（排便严重不顺时影响睡眠）
否（无关联）
没注意过
14、两者同时出现时，最让您困扰的组合（可多选)
白天乏力+腹部胀痛，浑身不适
夜间失眠+排便焦虑，陷入恶性循环
精神状态差+口臭/皮肤状态不佳，影响外在形象
注意力不集中+排便不尽感，无法安心工作/学习
情绪烦躁+排便疼痛，心态受较大影响
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