北京市两社区养老驿站调研问卷与访谈提纲模板

一、社区养老驿站工作人员问卷（医养结合与慢病管理专项）
2.您的岗位:
3.您从事养老/慢病相关工作年限:
二、驿站基础运营情况
5. 1.您所在驿站服务覆盖的60岁及以上老年人口总数约为______人，其中慢病老年人数约为______人，占比______%。
2.驿站的运营主体为:
3.驿站是否设置专门的慢病管理区域（如健康监测室）:
4.现有慢病监测设备
9.
三、医养结合资源对接情况


1.驿站对接的医疗机构名称:____________________
2.与该医疗机构的合作形式
3.医护人员每周派驻驿站的次数:
4.慢病患者从申请转诊到成功转诊的平均时长:
5.与对接医疗机构是否实现健康数据（电子病历/检查结果）互通：
四、慢病管理服务供给情况
1、驿站已开展的慢病管理服务

2、各类服务的开展频次

健康筛查

3.健康宣教

4.是否为慢病老人建立专属健康档案

5. 现有服务中，覆盖慢病老人数量最多的是：                ，覆盖最少的是：                  。

五、资源与人才保障情况



1.驿站从事慢病管理的专职医护人员有______人，外聘医护人员有______人。
2.医护人员中具备慢病管理专项培训证书的比例:
3.近1年慢病服务相关人员的流失情况:
4、慢病管理工作面临的主要资源约束
六、社区养老驿站慢病老年群体问卷

基本信息

1、您所在的驿站

2、性别
3、年龄
4、您患有的慢性疾病
5、患病时长
6、生活自理能力
七、服务参与与需求情况
1、您是否参与过驿站开展的慢病管理服务
2、您参与过的服务类型
3、您最急需的3类慢病管理服务（按优先级排序）：
4、您希望的服务形式

八、服务满意度与建议

1、对驿站现有慢病管理服务的总体满意度

2、对以下服务环节的满意度评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）：
服务专业度
医护人员态度
医养对接便捷性
3.您认为现有服务最需要改进的地方:
4、关于驿站慢病管理服务，您的其他建议:
九、半结构化访谈提纲（分三类对象）

（一）驿站负责人访谈提纲

（二）驿站医护人员/对接医疗机构工作人员访谈提纲
（三）慢病老年群体访谈提纲
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