（全院门诊科室）玉林市妇幼保健院2026年医院感染控制风险评估问卷调查
基本信息：
姓名：
科室：
职称（或岗位）:
根据风险评估情况选择（单选）
一、手术切口感染
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
二、医务人员针刺伤
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
三、手卫生不规范
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
四、多重耐药菌感染
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
五、无菌物品的管理不规范
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
六、使用中消毒剂污染或失效
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
七、环境卫生学监测（空气、物表、手）不到位
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
八、消毒、灭菌效果监测不到位
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
九、消毒隔离的依从性不够
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
十、医疗废物管理不规范
1.危险性评价-可能性打分:（ ）
3
2
1
0
2.危险性评价-结果严重度(分):（ ）
4
3
2
1
0
3.准备程度-需要准备(分):（ ）
3
2
1
4.准备程度-准备完毕(准备越充分，分数越低):（ ）
1
2
3
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