北院-男科实验室调查问卷

本问卷将有助于医生更准确诊断病情，我们将保护您的隐私，谢谢配合。

此次精液检查的目的是

备孕辅助生殖治疗其他

姓名

年龄

身高（单位：厘米）

体重（单位：公斤）

民族

汉族其他

教育水平

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

家庭月收入（元/月）

小于20002000～50005000～10000大于10000

居住地

近期生活的地区
长期生活的地区

禁欲天数（本次检查距离最近一次排精的天数）

近期服用药物/维生素

药物名称
用药时长

婚姻状态

已婚未婚再婚其他

是否有子代

有子代无子代（配偶怀孕但流产）无子代（配偶未曾怀孕过）其他

家族史（不孕不育史）

无有（详述）

是否正在备孕

是否

备孕时长

是否曾因生育问题就诊

是否

性生活频率

每周2～5次每月1～5次半年1～5次其他

是否能在阴道内射精

能不能其他

过往病史

腮腺炎精索静脉曲张疝气隐睾术后肝炎糖尿病性传播疾病泌尿生殖疾病心血管疾病其他

近6个月内有无高烧病史

有无

抽电子烟或非电子烟

电子烟非电子烟二者皆抽二者皆不抽

每日吸烟量（非电子烟）

无1～5根6～10根11～20根20～40根40根以上

每日吸烟量（电子烟）

无0-5ml（或0-0.5个烟弹）5-10ml（或0.5-1个烟弹）10-15ml（或1-1.5个烟弹）15ml以上（或1.5个烟弹以上）

烟龄/吸烟时长

1～5年5～10年10～20年20年+不抽烟

饮酒史（饮酒频率）

无每周至少5次每周2～4次每月2～4次每月至多1次

饮茶量（根据近3个月内情况填写）

从不饮茶偶尔饮茶经常饮茶

饮用咖啡量（根据3个月内情况填写）

从不饮用咖啡偶尔饮用咖啡经常饮用咖啡

饮食结构

荤食为主荤素均衡素食为主

运动频率

无每周至少5次每周2～4次每月2～4次每月至多1次

夜班频率

无每周至少5次每周2～4次每月2～4次每月至多1次

生活压力（紧张）程度

高度紧张，压力很大比较紧张，压力较大不紧张，压力适中轻松

电子设备使用情况（根据每天使用电脑、手机等电子设备的时间）

不使用使用，小于4小时使用，4～8小时使用，大于8小时

久坐时间（根据每天工作、休息久坐时间）

小于4小时4～6小时6～8小时大于8小时

睡眠情况

入睡时间
睡眠时长（小时）

穿紧身裤情况

经常穿偶尔穿不穿

洗热水澡情况（根据是否用较热的水沐浴和/或泡澡，尤其是桑拿浴）

是，经常是，偶尔否

职业因素

高温环境从业电焊/电焊从业长途驾驶员从业雷达行业从业程序员从业美发行业从业农药接触史汽油/石油/汽车尾气接触史橡胶/塑料制品接触史印刷/燃料/纺织接触史重金属接触史消毒/洗涤剂接触史油漆/涂料/装修接触史皮革/皮毛接触史其他

其他影响因素

近亲结婚外伤（睾丸）染色体异常其他因素

（一）失眠严重指数（ISIS）量表

1.难以入睡

0分=入睡无问题1分=轻度2分=中度3分=重度4分=极重度

2.维持睡眠

0分=无问题1分=轻度2分=中度3分=重度4分=极重度

3.早醒问题

0分=无问题1分=轻度2分=中度3分=重度4分=极重度

4.睡眠满意度

0分=非常满意1分=满意2分=普通3分=不满意4分=非常不满意

5.睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能

0分=没有干扰1分=轻微2分=有些3分=较多4分=非常多

6.失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害

0分=没有损害1分=轻微2分=有些3分=较多4分=非常多

7.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧

0分=不担心1分=轻微2分=有些3分=较多4分=非常担心

（二）社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择：

1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有1-2个3-5个6个或6个以上

2. 近一年来您:

远离家人，且独居一室和同学、同事或朋友住在一起住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和家人住在一起

3. 您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居都很关心您大多数邻居都很关心您

4. 您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您

5.从夫妻（恋人）得到的支持和照顾：

无极少一般全力支持

6.从父母得到的支持和照顾：

无极少一般全力支持

7.从儿女得到的支持和照顾：

无极少一般全力支持

8.从兄弟姐妹得到的支持和照顾：

无极少一般全力支持

9.从其他人员得到的支持和照顾：

无极少一般全力支持

10.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非宫方组织其它(请列出)：

11.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非宫方组织其它(请列出)：

12.您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉述只向关系极为密切的1、2个人诉述如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

13.您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

14.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

（三）抑郁心理量表（PHQ-9）
根据您过去两周的实际感觉选择适当的选项，现在开始吧！

1.做什么事都感到没有兴趣或乐趣

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

2.感到心情低落

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

3.入睡困难、很难熟睡或睡太多

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

4.感到疲劳或无精打采

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

5.胃口不好或吃太多

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

6.觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

7.注意力很难集中，例如阅读报纸或看电视

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反----您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

（四）广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
根据您过去两周的实际感觉选择适当的选项，现在开始吧！

1.感觉紧张、焦虑或烦躁

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

2.不能停止或控制担忧

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

3.对各种各样的事情担忧过多

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

4.很难放松下来

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

5.由于不安而无法静坐

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

6.变得容易烦躁或急躁

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

7.害怕将有可怕的事情发生

完全不会几天一半以上的日子几乎每天

（五）一般自我效能感量表（GSES）
本量表用来测评您平时对自己的一般看法。请在答题时根据您个人的情况做出最佳选择。请尽量诚实答题，答案无对错之分。

1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的

完全不正确有点正确多数正确完全正确

2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的

完全不正确有点正确多数正确完全正确

3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

完全不正确有点正确多数正确完全正确

4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情

完全不正确有点正确多数正确完全正确

5.以我的才智，我能应付意料之外的事情

完全不正确有点正确多数正确完全正确

6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题

完全不正确有点正确多数正确完全正确

7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力

完全不正确有点正确多数正确完全正确

8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决的方法

完全不正确有点正确多数正确完全正确

9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

完全不正确有点正确多数正确完全正确

10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

完全不正确有点正确多数正确完全正确

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