重症监护室满意度调查表
尊敬的患者家属:
您好！我们诚挚希望了解您在家人入住ICU期间的真实感受，您的反馈将帮助我们持续改进护理质量，为患者和家属提供更好的支持。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于服务质量分析，感谢您的参与！
一、基本信息（请在对应选项打“√”）
1、您与患者的关系:
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
2、患者入住ICU天数:
<3天
3-7天
>7天
3、您平均每日探视频次:
1次
2-3次
>3次
4、您的主要沟通对象是:
主管医生
护士长
责任护士
其他人员
5、您入住的床位是:（ ）
1、护理人员能清晰解释ICU探视、用药等基本制度。
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
2、病情变化或治疗方案调整时，护理人员能及时告知家属
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
3、护理人员耐心解答您的疑问，并提供情绪支持
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
4、交接班时信息连贯，未出现信息遗漏或矛盾
A、6分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
5、护理人员操作熟练、细致（如更换管路、清洁等）
A、5分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
6、护理人员能及时响应呼叫，关注患者需求。
A、5分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
7、您对患者的基础护理质量（如皮肤清洁、体位舒适等）感到满意。
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
8、护理团队与医生协作顺畅，救治过程有序。
A、5分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
9、护理人员尊重患者隐私与尊严（如操作时使用遮挡）
A、5分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
10、护理人员能以同理心对待患者和家属，态度亲切
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
11、在条件允许时，护理人员协助您与患者互动（如传递话语、物品）
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
12、护理人员关注家属身心状态，提供必要帮助（如休息指引）
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
13、ICU环境整洁、安静，设备摆放有序
A、5分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
14、护理人员严格执行手卫生、隔离等感染控制措施
A、5分（满意）
B、3分（一般）
C、1分（不满意）
15、探视安排合理，流程清晰
A、8分（满意）
B、5分（一般）
C、3分（不满意）
2、您认为最需要改进的地方是什么?有何具体建议?
3、您认为最满意的护士名字:
4、您认为最不满意的护士名字:
再次感谢您的参与！
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