您好！非常感谢你在患病时选择我们病区治疗，本病区全体护理人员衷心祝愿你早日康复，并请你留下在住院期间对护理工作的感受和宝贵建议，这对我们提升护理质量，为本病区治疗的患者提供满意服务将大有帮助，谢谢你的支持.
责任护士是否为您介绍各项安全注意事项，（如安全警示标识、禁用电器、禁烟、财务保管等。）
根据您的病情，责任护士是否给您或您的家属提供健康教育，（如饮食、休息、运动、药物作用等注意事项）
当你在病房需要帮助时，能否及时找到护士？
当你感觉不舒服时，护士是否能及时发现或询问？
在您住院期间护士是否每天按时巡视病房关心您的病情？
当您感觉不舒服时，护士是否能及时发现或询问？
护士在为您进行中医护理技术（如拔罐、艾灸、耳穴埋豆、等）时，是否告知您操作的目的及注意事项？
在为您进行治疗和护理中，护士是否主动为您提供适当的遮挡，保护您的隐私？
在您行动不便不能独立下床时，护士是否主动协助您进行翻身，下床等活动
您对护士的技术操作是否满意？
护士对您的态度是否和蔼可亲？
你所在的病房环境是否安静、干净、整齐？
您的床单被套是否给予更换并保持清洁？
您对我院护理工作有何意见和建议？
在哪些方面表现突出？