3. 性别 男 女
4. 腰背痛的程度（ 腰痛或腿痛） 无任何疼痛 有很轻微的痛 较明显的痛（中度） 明显的痛（相当严重） 严重的痛（非常严重） 痛得什么事也不能做
5. 下肢麻木的程度
无任何麻木 有很轻微的麻木 较明显的麻木（中度） 明显的麻木（相当严重） 严重的麻木（非常严重） 麻木得无法忍受，什么事也不能做
6. 躺在床上翻身 能自己快速翻身，并不导致腰痛或腿痛加重 能自己快速翻身，但翻身引起腰背或腿疼痛加重 能自己翻身，但翻身时腰痛或腿痛加重，导致动作缓慢 能慢慢自己翻身，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手） 由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时可以较轻松地翻身 由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时翻身仍很困难
7. 坐位站起 能自己快速站起，并不导致腰痛或腿痛加重 能自己快速站起，但引起腰背或腿疼痛加重 能自己站起，但站起时腰痛或腿痛加重，以致动作缓慢 能慢慢自己站起，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手） 由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时可以较轻松地站起 由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时站起仍很困难
8. 行走
腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远 由于腰背或腿痛，最多只能走1000米 由于腰背或腿痛，最多只能走500米 由于腰背或腿痛，最多只能走100米 只能借助拐杖或手杖行走 不得不躺在床上， 排便也只能用便盆
9. 坐
随便多高椅子，想坐多久，就坐多久 只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久 由于疼痛加重，最多只能坐1个小时 由于疼痛加重，最多只能坐半小时 由于疼痛加重，最多只能坐10分钟 由于疼痛加重，一点也不敢坐
10. 站立
想站多久，就站多久，疼痛不会加重 想站多久，就站多久，但疼痛有些加重 由于疼痛加重，最多只能站1小时 由于疼痛加重，最多只能站半小时 由于疼痛加重，最多只能站10分钟 由于疼痛加重，一点也不敢站
11. 睡眠
半夜不会被痛醒 有时晚上会被痛醒 由于腰腿痛，最多只能睡6个小时 由于腰腿痛，最多只能睡4个小时 由于腰腿痛，最多只能睡2个小时 完全不能入睡
12. 家务劳动 完全正常，绝不会导致腰腿痛加重 都能做，但会导致腰腿痛加重 大多数家务能做，但由于腰腿痛，有些家务劳动不能做，如拖地、洗衣服 都能做，但由于活动时腰腿痛加重，以致小心翼翼、动作缓慢 由于腰腿痛，只能做少量家务劳动 由于腰腿痛，根本不能做家务劳动
13. 工作
能做原来的工作，决不会导致腰腿痛加重 能做原来的工作，但会导致腰腿痛加重 能做原来的工作，但由于腰腿痛加重，会减少工作时间或减轻工作量 改为较轻的工作，能全天工作 改为较轻的工作，只部分时间工作 不能工作