山东省立第三医院支气管哮喘门诊患者信息收集表

1. 患者姓名

2. 性别

3. 年龄

4. 联系方式

5. 家庭住址

6. 就诊日期

7. 医保费用支付方式

山东省医保济南市职工医保济南市居民医保自费其他

8. 是否办理慢病

是否

9. 是否吸烟

是否

10. 吸烟量

11.

肺功能检查

FVC：_________ FEV1:___
FEV1/FVC%：____________

舒张实验___FENO：___

12. 肺CT

支气管炎肺气肿肺大疱其他

13. 过敏

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