黔南州社区居家养老服务现状与需求调查问卷（老年人卷）
1. 1.您的年龄是
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
2. 2.您的民族是
A. 布依族
B. 苗族
C. 汉族
D. 其他少数民族
3. 3您目前的居住状况是
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
4. 4您的身体健康状况自评
A. 非常健康，生活完全自理
B. 比较健康，但有慢性病
C. 行动不便，生活部分需要帮助
D. 卧床或失能，完全需要帮助
5. 5您目前的月平均收入（含养老金、子女给付等）
A. 1000元及以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001元以上
6. 6您对“老年食堂/送餐服务”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
7. 7您对“上门打扫卫生/助洁服务”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
8. 8您对“上门医疗/健康检查（如量血压）”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
9. 9您对“陪同就医/代购生活用品”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
10. 10您对“心理咨询/聊天解闷/文娱活动”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
11. 11您对“居家适老化改造（如装扶手、防滑垫）”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
12. 12您对目前社区提供的整体养老服务满意度如何
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 未体验过
13. 13如果您未使用社区养老服务，主要原因是什么
A. 离家太远，不方便
B. 价格太贵，承担不起
C. 不知道有哪些服务
D. 服务质量差，不信任
E. 身体硬朗，暂时不需要
14. 14您在接受养老服务时，是否存在语言沟通障碍
A. 经常有（只能说布依语/苗语）
B. 偶尔有（希望能听懂方言）
C. 完全没有（通用汉语）
15. 15服务人员是否了解并尊重您的民族风俗习惯（如饮食禁忌、节日礼仪）
A. 非常尊重
B. 比较尊重
C. 一般
D. 不太尊重
E. 完全不尊重
16. 16您是否希望在社区养老活动中加入唱山歌、跳芦笙舞等民族元素
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
17. 17您对“民族医药康养（如苗医特色理疗）”服务的感兴趣程度
A. 非常感兴趣
B. 比较感兴趣
C. 一般
D. 不感兴趣
18. 18您认为服务人员如果掌握本地民族语或风俗，这对您重要吗？
A. 非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
19. 19您对社区举办“民族传统节庆聚餐（如长桌宴）”的参与意愿
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不愿意
20. 20您认为目前社区养老设施最突出的问题是
A. 设施太远，不方便
B. 空间太小，设备破旧
C. 服务人员不专业
D. 缺乏民族文化氛围
21. 21假如社区提供高质量的专业上门护理，您愿意支付的费用区间是（每小时）
A. 不愿付费，应由政府全额买单
B. 10元以下
C. 10-30元
D. 30元以上
22. 22您是否知晓国家或黔南州出台的养老补贴政策
A. 非常清楚
B. 听说过一点
C. 完全不知道
23. 23.在您的观念中，由社区养老服务人员照顾是否代表“子女不孝”
A. 完全不是，这是现代趋势
B. 有一点担心邻居议论
C. 是的，还是应该由子女照顾
24. 24.您认为政府在社区居家养老中最重要的职责应该是
A. 增加资金补贴，降低服务价格
B. 建设更多的活动场所
C. 培训更专业的护理人员
D. 加强对服务质量的监管
25. 25.您对未来黔南州社区居家养老服务的最大期望是
A. 服务种类更丰富
B. 更有民族文化特色
C. 价格更普惠低廉
D. 设施就在家门口
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