农村单身男性社会风险评估调查问卷
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1. 您的受教育程度是?
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
2. 您目前的婚姻状况是?
未婚
离异
丧偶
3. 您目前最主要的收入来源是?
本地务农
本村或附近打零工
长期在外务工
个体经营
政府补助(如低保、特困供养)
其它
4. 您是否参加了一下社会保险或保障(可多选)
城乡居民基本养老保险
城乡居民基本医疗保险(新农合)
其它商业保险
均未参加
5. 您觉得过去一年,您的个人总收入是否能够满足日常基本开销(衣食住行、医疗)?
完全不够,经常需要借钱或依靠救济
比较紧张,刚好够用,没有结余
基本够用,略有结余
完全够用,结余较多
6. 您是否有尚未还清的较大数额的借款或贷款(如建房、看病、彩礼等借款)
是,但压力一般
是,且压力很大
否,基本没有
7. 总体来看,您对自己目前身体健康状况的评价是?
很差
比较差
一般
比较好
很好
8. 在过去的两个月里,您是否感到孤独,无人可以交谈或倾诉?
几乎没有
偶尔(每月几次)
有时(每周一两次)
经常(每周三次以上)
总是
9. 在过去的两个月里,您是否对自己的未来感到担忧或焦虑
几乎没有
偶尔(每月几次)
有时(每周一两次)
经常(每周三次以上)
总是
10. 在闲暇时间(如晚上、农闲时),您最常做的事是什么?(请选择最符合的两项)
在家看电视、刷手机
与亲戚、邻居串门聊天
打牌、打麻将
一个人喝酒
参与村里的活动(如广场舞、看戏)
其它
11. 当您遇到自己难以解决的困难(如生病需要照顾、急需用钱、需要帮忙干农活)时,您通常向谁求助?(可多选)
兄弟姐妹等近亲属
关系好的领居或朋友
村干部
政府相关部门(如民政办)
谁也不找,自己想办法
没人可找
12. 您对村委会(村两委)的工作是否了解?
完全不了解,不关心
了解一点,但没参与过
比较了解,有时会关注
非常了解,经常参与或提建议
13. 总体来说,您对目前村里的各项政策和公共服务(如养老、医疗、扶贫、文化活动等)满意吗
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
14. 如果您对村里的某项公共事务有不同意见或利益受到损害,您最可能采取的做法是?
算了,忍一忍,不采取行动
私下和家人、朋友抱怨
主动找村干部或上级领导反映情况
联系多个有相同想法的人一起去反映
采取其他更激烈的方式表达(如网上发帖、阻拦施工等)
15. 您对自己年老后(70岁以后)的生活最担心的是什么?(可多选,最多三项)
没有稳定的经济来源
生病了没人照顾
日常生活无人照料(如做饭、洗衣)
孤单寂寞,无人陪伴说话
其他
没怎么想过,走一步看一步
16. 您是否了解或听说过政府推行的农村互助养老、幸福院等养老服务?
完全没听说过
听说过,但不了解具体内容
比较了解,但本村没有或没参加
了解,并且正在使用或准备使用
17. 您希望政府、村集体或社会组织在未来为您这样的乡亲提供哪些帮助?(可多选)
提供更多就近工作的机会
组织一些免费的技能培训
定期组织文体娱乐活动,让大家多聚聚
提供心理咨询或情绪疏导服务
完善养老服务和医疗照料
其它
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