伤口造口失禁护理专科基地学员报名前资料调查问卷[复制]
本次问卷为浙江省伤口造口失禁护理专科基地学员报名信息采集所用，数据仅用于基地对学员基础情况的摸底、教学计划制定及培养方案适配，全程严格保密；所有问题均为单选/多选，部分为选填，填写时长约3-5分钟，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 身份证号
4. 婚姻状态
已婚
未婚
5. 年龄
6. 您的最高学历
中专
大专
本科
研究生
博士
其他
7. 您所获得的学位
无学位
学士学位
硕士学位
博士学位
其他
8. 最高学历毕业时间
9. 最高学历毕业院校
10. 您的英语水平
大学英语三级
大学英语四级（CET‑4）
大学英语六级（CET‑6）及以上
其他
11. 您的专业技术职称
护士
护师
主管护师
副主任护师
主任护师
其他
12. 职务
普通护士
副护士长
护士长
科护士长
护理部副主任
护理部主任
其他
13. 您的护士执业证书号
14. 您的护士执业证书有效期截止时间
15. 您的目前所在工作医院的全称
16. 您目前所在工作医院的省份
17. 您目前所在工作单位等级
三级甲等医院
三级乙等医院
二级甲等医院
二级乙等医院
一级医院
社区卫生服务中心
其他
18. 您目前所在科室
普外科
胃肠外科
肛肠外科
烧伤科
肿瘤科
老年病科
康复科
急诊科
综合内科
伤口造口失禁专科门诊
其他
19. 您的联系电话
20. 你的电子邮箱
21. 微信号（用于培训联络）
22. 临床实践基地意向
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
浙江省肿瘤医院
温州医科大学附属第一医院
浙江省人民医院
23. 身体或者健康情况特殊备注
否
怀孕
其他
二、临床工作相关情况
24. 您从事临床护理工作的总年限
25. 您在目前科室的工作年限
三、专科知识与技能基础
26. 您是否接受过伤口造口失禁护理相关的线下/线上培训（含讲座、学习班、短期培训等）
是
否
27. 若接受过上述培训，培训类型为
医院内部培训
院外继教班
国际造口治疗师
伤口治疗师
伤口造口失禁护理相关的进修
其他
四、科研与教学相关情况
28. 您是否有护理相关科研工作经历（含课题申报、数据收集、论文撰写等）
有（主持省级/市级立项课题）
有（参与过立项课题/论文的撰写）
无科研经历，仅阅读过护理文献
几乎不接触护理科研相关内容
29. 您是否以第一作者身份发表过护理相关论文（期刊论文）
是
否
30. 您是否以作者身份发表过护理相关论文数量(篇)
31. 您对本次专科基地培训的其他期望或建议
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