缺血性脑卒中一般资料

一、一般人口学资料

1. 性别：

男女

2. 年龄：______周岁

3. 文化程度：

小学及以下初中高中或中专本科或大专及以上

4. 工作状态：

在职退休无业

5. 婚姻状态：

未婚已婚离异或丧偶

6. 家庭居住地：

城市农村

7. 医保类型：

居民医保职工医保自费其他医保

8. 子女情况：

无一个两个及以上二、疾病相关资料

9. 神经功能缺损程度（NIHSS评分）：

轻度（NIHSS评分＜5分）中度（NIHSS评分5-13分）重度（NIHSS评分>13分）

10. 日常生活自理能力（Barthel指数）：

重度依赖（Barthel评分≤40分）中度依赖（Barthel评分41-60分）轻度依赖（Barthel评分61-99分）完全自理（Barthel评分100分）

11. 卒中病程：

＜6个月 6-12个月 13-36个月 >36个月

12. 卒中次数：

1次 2次 ≥3次

13. 合并慢性疾病情况：

无有（可多选）：高血压糖尿病关节炎心血管病其他

二、社会心理相关因素

14. 主要照顾者：

配偶子女父母其他亲属护工无人照顾

15. 家庭月收入：

＜3000元 3000-6000元 6001-10000元 >10000元

16. 自觉经济压力：

无压力轻度压力中度压力重度压力

17. 社会支持满意度：

非常满意满意一般不满意非常不满意

18. 填写日期：______年______月______日

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