社区老年多病共存患者自主性感知现状及影响因素分析
1. 年龄
2. 性别
男
女
3. 婚姻情况
已婚
未婚
丧偶
离异
4. 教育水平
小学及以下
初中
高中或大专
大学及以上
5. 自评经济
富裕
够用
勉强够用
不够用
6. 子女数量
0
1
2
3个及以上
7. 居住方式
自己居住
和他人居住
8. 医疗费用付费方式
自费
医保
9. 您是否患有以下疾病，若患有,请勾选
高血压
糖尿病
高胆固醇血症
癌症
慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎，肺气肿)
脑卒中
心肌梗死
其他_
无
自主性感知量表（PEAS-SCV）
请根据您的实际情况选择最符合的一项。
10. 自由性
从不
偶尔
经常
总是
在日常生活中，我能按照自己的意愿安排事情
关于自己的生活方式，我通常有选择的空间
我觉得自己在很多事情上有决定权
我可以根据自己的想法决定每天做什么
别人一般会尊重我对生活的选择
我不觉得自己的生活被他人完全安排
在医疗或照护相关事情上，我有表达意见的机会
我能在一定程度上掌控自己的生活节奏
11. 个体性
从不
偶尔
经常
总是
我觉得自己是一个独立、有价值的人
即使年纪大了，我仍然保持自己的想法
别人会认真对待我的意见
我认为自己在家庭或社区中仍然有作用
我的感受和需求是重要的
我不会因为生病就完全否定自己
我希望别人把我当作一个完整的个体来看待
我觉得自己仍然有尊严
我不希望被简单地当作“需要照顾的人”
12. 独立性
从不
偶尔
经常
总是
在身体条件允许的情况下，我愿意自己处理生活事务
我希望尽量自己管理与健康有关的事情
我不希望在所有事情上都依赖他人
我能在一定程度上独立完成日常活动
下面的问题是想了解您在日常慢性病管理中的信心程度。请您选择一个 0～10 分 的数字，表示您对下列事情的信心程度。0 = 完全没有信心，10 = 非常有信心
13. 您有多大信心能够控制慢性病引起的疲劳？
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
14. 您有多大信心能够控制慢性病带来的身体不适或疼痛？
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
15. 您有多大信心能够控制慢性病引起的情绪低落或烦恼？
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
16. 您有多大信心能够采取措施，减少慢性病对日常生活的影响？
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
17. 您有多大信心能够坚持进行有助于健康的行为（如运动、合理饮食等）？
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
18. 您有多大信心能够应对慢性病带来的整体挑战？
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
健康素养量表（BHLS）
19. 您在阅读医院或医生提供的健康资料时，是否需要他人帮助？
总是
经常
有时
很少
从不
20. 您在填写与健康或就医相关的表格时，觉得有多大困难？
非常困难
比较困难
一般
不太困难
完全不困难
21. 您觉得理解医生或护士向您说明的健康信息有多困难？
非常困难
比较困难
一般
不太困难
完全不困难
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