厌学问题咨询预约单（孩子）

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1. 姓名
2. 阳历生日（请按以下格式完整填写：年月日）
3. 你目前最急迫想解决的问题是什么？
4. 你目前的状态
5. 以上状态你持续多长时间了？
6. 你尝试过用什么方式来解决你的急迫问题？效果怎么样？
7. 你最想达到的理想状态是什么样的？
8. 是否看过心理医生、做过心理测评、心理咨询？在哪家机构做的？测评结果是什么？医生诊断是什么？是否在用药？用的什么药？（以上问题不代表你有心理问题，只是做为例行了解）
9. 厌学问题不是一日形成的，是长期问题的积累，不可能一次就全部解决，一次只能解决一个卡点问题，首次公益咨询后可能需要一段时间的咨询陪伴（咨询频次双方约定），请问你是否接受？
10. 你的父母是否支持你做心理咨询？
11. 如果通过审核并有机会咨询梳理，你计划什么时候开始咨询？
12. 你的手机号
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