老年冠心病患者服药依从性调查问卷

亲爱的参与者:您好!我们正在进行一项关于老年冠心病患者服药依从性的研究调查，通过了解您在长期服药过程中可能遇到的困难与真实需求，帮助您提升规律服药的信心与效果，改善健康结局。本次调查资料完全保密，仅用于该研究。请您根据您的实际情况，如实填写以下调查表内容，谢谢您的支持！
一、一般资料调查问卷
1. 填写日期
2. 年龄
3. 性别
4. 文化程度
5. 居住情况
6. 婚姻状况
7. 自我感知健康状况
8. 首次冠心病诊断年限
9. 合并症数量
10. 服药年限
11. 服药种类
二、Morisky服药依从性量表
12. 您有忘记过服药吗？
13. 除了忘记服药外，最近2周内是否因为有其他原因漏服过药呢？
14. 感觉病情加重时，是否有时在未告知医师的情况下自己停用或减少服药呢？
15. 当您外出旅行或长时间离家时，是否忘记过携带药物呢？
16. 昨天您服用药物了吗?
17. 感觉病情得到控制时，是否自行停止服药呢？
18. 遵守现在的治疗方案有困难吗？
19. 记住现在所有的治疗药物有困难吗？
三、中文版改良服药信念量表
20. 我当前的健康状况依赖于药物治疗
21. 如果停止服用药物，我的生活质量将下降
22. 如果停止服用药物，我的病情会加重
23. 我未来的健康依赖于药物治疗
24. 服用药物能够预防我的病情进一步加重
25. 必须坚持服用药物，我没有心理负担
26. 我不会担心长期服用药物导致的不良反应
27. 我了解药物的治疗目的
28. 服药并未严重影响我的生活
29. 我不会担心对药物的过于依赖
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