白血病出院病人随访

1. 患者姓名：
2. 您的性别：
3. 患者年龄：
4. 出院日期：
5. 随访日期：
6. 手机号码：
7. 随访护士姓名：
8. 出院诊断
9. 食欲
10. 大便
11. 大便
12. 睡眠形态
13. 自理能力
14. 日常活动
15. 疼痛
16. 不适主诉
17. 检查化验
18. 是否带药
19. PICC导管（非必填）
20. 对护理工作是否满意
21. 患者对医院的建议
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