禄丰市人民医院内一科出院患者对优质护理服务满意度调查\n表\n（2026年2月）

1. Q1.您是哪个病区的患者？

2. Q2.您的床号？

3. Q3.您的性别？

男女

4. Q4.您的居住地？

金山镇碧城镇仁兴镇勤丰镇和平镇妥安镇黑井镇高峰乡中村乡一平浪镇彩云镇土官镇恐龙山镇广通镇其它（禄丰市外）

5. Q5.住院期间，您最满意的护士？

杨琼兰李忆秋周忠萍顾雯桦杨丽梅周志欢刘正莲张晓溪唐萍王梅罗建梅杨晓梅李惠芹白如雪潘莹王永菊杨晓艳李俊娴段丽梅何志萍无

6. Q6.您对护士的操作技术是否感到满意？

5分 A、非常满意4分 B、满意3分 C、基本满意2分 D、不满意1分 E、非常不满意

7. Q7、您对护士的言行举止是否感到满意？

5分 A、非常满意4分 B、满意3分 C、基本满意2分 D、不满意1分 E、非常不满意

8. Q8、您对护士的服务态度是否感到满意？

A、非常满意B、满意C、基本满意 D、不满意E、非常不满意

9. Q9、您对护士的责任心是否感到满意？

A、非常满意B、满意C、基本满意 D、不满意E、非常不满意

10. Q10、您对护士长的管理是否感到满意？

5分 A、非常满意4分 B、满意3分 C、基本满意2分 D、不满意1分 E、非常不满意

11. Q11、护士对待探视亲友是否尊重？

A、非常尊重B、比较尊重C、比较不尊重 D、非常不尊重E、我没有亲友探视

12. Q12.每次用药时（口服或注射），医护人员是否告诉了您此药的名称？

A、主动讲过B、询问后讲C、安全没有讲过D、我不知道

13. Q13. 首次用药时（口服或注射），医护人员是否告诉了您此药的功能？

A、主动讲过B、询问后讲C、安全没有讲过D、我不知道

14. Q14. 首次用药时（口服或注射），医护人员是否告诉了您此药的副作用？

A、主动讲过B、询问后讲C、安全没有讲过D、我不知道

15. Q15. 出院时，医护人员是否告诉您出院后注意事项？

A、主动讲过B、询问后讲C、安全没有讲过D、我不知道

16.

Q16.出院时，责任护士是否告知您（或向您交代过）出院后疾病康复应注意的问题？

A、主动讲过B、询问后讲C、安全没有讲过D、我不知道

17. Q17.住院期间，您最不满意的护士是（可填写多个名字）？

杨琼兰李忆秋周忠萍顾雯桦杨丽梅周志欢刘正莲张晓溪唐萍王梅罗建梅杨晓梅李惠芹白如雪潘莹王永菊杨晓艳李俊娴何志萍段丽梅无

18. Q18.请您留下宝贵的意见和建议。

19. Q19.在您住院期间，护士是否向您收取过现金？

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