2026年樟木头养贤学校寒假[一周心晴]家校沟通问卷（1.31-2.6)
尊敬的家长：
您好！为更好地关心孩子假期中的心理状态，烦请您花1分钟填写以下简短问卷。所有信息仅用于学校心理关怀工作，感谢您的支持!
1. 您是孩子的?
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
亲戚
2. 您孩子所在的班级
101
201
301
401
501
502
601
602
701
801
802
901
902
3. 您孩子的姓名?
4. 您孩子的性别？
男
女
5. 过去一周，您孩子的整体情绪状况如何？
A.开心，平稳，状态良好
B.偶尔烦躁或低落，但能自我调节
C.经常情绪低落、易怒、焦虑或沉默
D.情绪非常不稳定，难以安抚
6. 最近孩子的作息和睡眠情况怎么样?
A.规律正常，睡眠充足
B.偶尔晚睡，但不影响白天状态
C.熬夜频繁，或白天精神未免萎靡
D.明显失眠、早醒或嗜睡
7. 您是否注意到孩子在过去一周内出现过明显的情绪波动或异常行为?(如突然思念大哭、激烈争吵、拒绝沟通、自伤言论等)
A.没有，一切正常
B.有轻微波动，但已缓解
C.有较明显的情绪/行为异常
D.出现严重情绪危机(如提到不想活、伤害自己等)
8. 孩子近期与家人或其他人的互动交流情况如何？
A.主动交流，关系融洽
B.偶尔交流，基本正常
C.回避沟通，不愿说话
D.频繁冲突或完全孤立
9. 您的孩子本周是否需要接受学校老师联系或协助？
A.需要
B.不需要
10. 孩子本周每天的体育锻炼时长为多少？
A.每天锻炼2小时以上
B.每天锻炼1-2小时
C.每天锻炼0-1小时
D.几乎不运动
11. 如有补充情况请说明。
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