孕妇健康信息收集表[复制]

您好！为精准掌握孕期健康状况、做好产检及孕期管理，现收集您的健康相关信息。本次填写约5分钟，所有信息严格保密，仅用于孕期医疗服务。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
孕妇一般资料
1. 姓名
2. 年龄（岁）
3. 建卡日期
4. 就诊卡号
5. 手机号
6. 户籍
7. 籍贯
8. 民族
9. 医保状况
10. 文化程度
11. 职业状况
12. 婚姻状况
13. 结婚时年龄（岁）
孕妇配偶一般资料
14. 年龄（岁）
15. 民族
16. 文化程度
17. 职业状况
18. 过去史
19. 过去史详情
20. 家族史
21. 手术史
22. 手术史详情
23. 过敏史
24. 过敏史详情
孕产史
25. 月经初潮年龄（岁）
26. 孕次
27. 产次
28. 产次类型
29. 既往分娩方式
30. 不良孕产史
31. 不良孕产史类型
本次妊娠相关情况
32. 末次月经日期（LMP）
33. 建卡时孕周
34. 预产期
35. 本次妊娠受孕方式
36. 胎儿个数
37. 本次妊娠异常情况
38. 本次妊娠异常情况类型
39. 本次妊娠风险评级
孕妇体格测量和实验室检测指标
40. 身高（cm）
41. 体重（kg）
42. 孕前体重（kg）
43. 腹围（cm）
血压
44. 收缩压（mmHg）
45. 舒张压（mmHg）
孕期生活方式问卷
（一）吸烟情况
46. 过去1个月内，您是否主动吸烟?
47. 过去1个月内，您是否遭受被动吸烟?
(二)饮酒情况
48. 过去1个月内，您喝过葡萄酒吗?
49. 过去1个月内，您喝过啤酒吗?
50. 过去1个月内，您喝过白酒吗?
51. 过去1个月内，您喝过其他含酒饮料吗?
（三)孕期活动锻炼情况
52. 您在最近一个月采取的锻炼方式
53. 您在最近一个月锻炼的频率
54. 您在最近一个月户外活动时间
55. 您平均每次户外活动的实际日照时间
（四)饮食情况——半定量饮食频率问卷(SFFQ)
56. 过去1个月内，您每周有几天吃粗粮?
57. 过去1个月内，您每周有几天吃薯类?
58. 过去1个月内，您每周有几天吃深色蔬菜?
59. 过去1个月内，您每周有几天吃水果?
60. 过去1个月内，您每周有几天吃畜肉?
61. 过去1个月内，您每周有几天吃禽肉?
62. 过去1个月内，您每周有几天吃鱼、虾、蟹、贝类水产品(不包括海鱼)?
63. 过去1个月内，您每周有几天吃海鱼?
64. 过去1个月内，您每周有几天吃蛋类?
65. 过去1个月内，您每周有几天食用奶及其制品(液体奶、酸奶、奶酪等)?
66. 过去1个月内，您每周有几天吃豆类及豆制品?
67. 过去1个月内，您每周有几天吃腌制蔬菜？
68. 过去1个月内，您每周有几天吃加工/腌制肉类？
69. 过去1个月内，每周有几天吃油炸食品(油条、炸薯条、炸鸡等)?
70. 过去1个月内，您每周有几天吃西式快餐(如汉堡，匹萨等)?
71. 过去1个月内，您每周有几天吃甜点(如奶油蛋糕，甜饼干等)?
72. 过去1个月内，您每周有几天吃坚果?
73. 过去1个月内，您每周有几天吃膨化食品?
74. 过去1个月内，您每周喝碳酸饮料(如可乐、雪碧等)、含糖饮料(冰红茶、营养快线等)的情况。
75. 过去1个月内，您每周喝茶（红茶、绿茶、花茶等）的情况。
76. 过去1个月内，您每周喝咖啡的情况。
77. 您在最近一个月使用了哪些营养补充剂?
78. 近一月您服用营养补充剂的频率。
心理压力水平—EPDS量表
（请您根据过去1个月内的心理情况，回答以下问题）
79. 您很开心，也能看到事物有趣的一面。
80. 您对未来保持乐观态度。
81. 当事情出错时，您会毫无必要地责备您自己。
82. 您会无缘无故地感到焦虑和担心。
83. 您会无缘无故感到惊慌和害怕。
84. 事情发展到您无法应付的地步。
85. 您会因心情不好而影响睡眠。
86. 您会感到难过和悲伤。
87. 您会因心情不好而哭泣。
88. 您会有伤害自己的想法。
睡眠质量—PSQI量表
（请根据您过去1个月内的睡眠情况，回答以下问题）
89. 您晚上上床睡觉时间通常是 ___点 ___分。
90. 从上床到入睡通常需要多长时间?
91. 您通常早上 ___点___分起床。
92. 您每晚实际睡眠时间通常是 ___小时___分。
93. 您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼?
  • 无
  • 1次/周
  • 1-2次/周
  • >=3次/周
入睡困难
夜间易醒或早睡
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠事情
94. 您认为自己的睡眠质量如何?
95. 您用催眠药物的情况。
96. 您感到困倦吗?
97. 您感到做事精力不足吗?
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