中老年慢性阻塞性肺疾病习得性无助现状现状及其影响因素
1. 性别
男
女
2. 年龄:周岁
45~50
51~60
61~65
3. 文化程度:
A小学及以下
B初中及以下
C高中/中专
D大专及以上
4. 婚姻状况:
A未婚
B已婚
C离异或丧偶
5. 居住地:
A农村
B城市
6. 工作状况:
A在职
B退休
C无业/其他
7. 家庭月收入(元):
A<3000
B.3000~5000
C>5000
8. 医疗付费方式:
A城镇居民医保
B城镇职工医保
C新农合
D自费
9. 慢阻肺家族史:
A有
B无
10. 慢阻肺病程(年):
A1<5年
B6~10年
C10~15年
D>15年
11. 目前治疗方式:
A饮食控制与体育锻炼
B口服药物
C氧疗和呼吸支持
D生活方式干预
E无创机器通气
12. 获取慢阻肺健康教育的途径:
A电见广播
B讲座
C书籍
D医务人员
E上网
F其它慢阻肺患者
G家人朋友
H无
I其它:
13. 合并其他慢性病(根据医院体检报告及医生得诊断):
A无
B1种
C>1种
14. 多重用药(种):
A0
B0-5
C>5
15. 目前我感到无助与无奈
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
16. 我感到郁闷
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
17. 我觉得很多事情有心无力
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
18. 我真想离开现在的这个处境
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
19. 我感到心情沉重
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
20. 我觉得自己很多困难解决不了
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
21. 我有过自杀的念头
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
22. 我最近感到焦虑不安
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
23. 我感到孤独无助
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
24. 我真想大哭一场
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
25. 我感到很失望
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
26. 我感觉怎么努力都比上别人
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
27. 我如行尸走肉
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
28. 我感到很迷茫
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
29. 想独自一人呆呆的坐在那里
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
30. 很多事情我想控制但无法控制
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
31. 我感到压力很大
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
32. 我曾经想过结束生命的办法
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
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