2月份病例质控[复制]

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抽查病历号

病历所在科室

住院医师姓名：

病历出院日期：

1.首页填写（联系人、婚姻、主诊断、低倍率）

不规范未发现问题

2.入院记录主诉缺陷

主诉超过20个字主诉不能导出第一诊断主诉未说明发病时间主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状其他缺陷无上述问题

3.入院记录现病史缺陷

无疾病演变情况现病史与主诉不相关，不相符起病时间描述不准确或未写有无诱因主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征拷贝问题其他缺陷无上述问题

4.入院记录体格检查缺陷

体格检查缺项与本次住院疾病相关查体项目不充分主要阳性体征未记录专科检查不全面应有鉴别诊断体征未记或记录不全拷贝问题其他缺陷无上述问题

5.首次病程-拟诊讨论缺陷

无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够、鉴别诊断不够拟诊讨论部分重复病历特点同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同拷贝问题其他缺陷无上述问题不涉及（日间病历）

6.首次病程-诊疗计划缺陷

诊疗计划套话空话诊疗计划缺乏针对性诊疗计划不具体其他缺陷无上述问题不涉及（日间病历）

8.日常病程记录病情记录缺陷

未及时记录病情变化未及时记录检查结果病情及检查结果无分析、判断、处理的记录辅助检查检验结果代替病情记录二次以上病程记录完全相同病程记录间隔时间不符合规范要求拷贝问题其他缺陷无上述问题

9.日常病程记录分析诊治思路缺陷：

对患者病情变化无分析观察记录无针对性对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等诊断无依据诊疗措施无理由其他缺陷无上述问题

10.三级医师查房缺陷

不够三个不同级别的医师查房出院当日/前一日没有上级医师查房三级医师中最高级别的医师每周查房不足2次中间级别的医师每周查房不足3次术者术前及术后24小时内没有查房以上都有无缺陷

11.上级医师查房记录首次查房缺陷：

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现48小时内无上级医师查房记录无病情评估记录无诊疗方案其他缺陷无上述问题

12.上级医师查房记录日常查房缺陷：

主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷副主任以上医师无分析及指导诊疗的意见对确诊困难或疗效不确切的病历无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷病情有恶化趋势未观察到并做相关记录查房记录间隔时间不符合规范要求其他缺陷无上述问题

13.是否会诊

急会诊普通会诊否应有会诊，实际未执行

14.是否为疑难病历

是否

16.是否有危急值

是否

17.危急值报告后处理记录

接获危急值后未在6小时内书写病程记录接获危急值30分钟内无临床措施无以上缺陷不涉及

18.出院记录缺陷

出院记录项目不全诊疗经过未对住院期间诊疗情况进行归纳总结缺出院诊断出院诊断依据不充分，诊断不规范出院情况有缺陷出院医嘱不具体、不详细其他缺陷无上述问题

19.知情同意书填写缺陷

项目不完整无授权或不符合相关要求未向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况患者/被授权人未签署具体意见签字不符合要求时间缺陷其他缺陷无以上缺陷

20.医嘱问题

医嘱下达不规范长期医嘱当日下达，当日停止其他缺陷：无以上缺陷

21.合理检查、合理使用抗生素

重复检查抗生素使用不合理开具或换用抗生素无纪录有医嘱无结果未发现上述问题

22.对此病历需另外说明的情况（可不填写）

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