钇90收案评估（术后7天、术后1个月）

尊敬的病友：

您好!为全面了解您目前的健康状况，我们精心设计了这份调查问卷来评估您疾病相关症状，为更好地进行症状管理提供依据。此问卷大约占用您15分钟的时间，请您仔细阅读每个调查表的指导语，并根据实际情况认真填写，答案没有“对”与“错”之分，选择最适合您的答案即可。我们郑重声明，本调查仅作为科研之用，您的信息我们都将为您保密。

                                                                                                                                                        

清华大学北京清华长庚医院钇90中心敬上！

第一部分  一般资料
您的姓名
您的病历号
填写人
您现在为钇90治疗的哪个阶段
您的编号是


第二部分 评估1:M.D.Anderson症状评估量表

1.各时间段内，疾病本身和治疗相关的症状严重程度

我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受在对应位置填上相应的数字。
1.您疼痛最严重的程度为?
 2.您疲劳(乏力)最严重的程度为?
3.您恶心最严重的程度为?
4.您睡眠不安最严重的程度为?
5.您最苦恼的程度为?
6.您气短最严重的程度为?
7.您健忘最严重的程度为?
8.您食欲下降的程度为?
9.您嗜睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?
10.您口干最严重的程度为?
11.您悲伤感最严重的程度为?
12.您呕吐最严重的程度为？
13.您麻木感最严重的程度为?

2. 在过去的24小时内，上述症状妨碍您生活的程度？

症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去的24小时内症状干扰您下列各项活动的严重程度。“0”代表没有任何干扰，“10”代表最严重程度的干扰，分数越高干扰程度越重。请您根据自己的实际情况在相应位置填上对应数字。

 14.一般活动?
15.情绪?
16.工作(包括家务劳动)?
17.与他人的关系?
18.走路?
19.生活乐趣?

评估2:特异性症状模块

我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受在相应位置填上对应的数字。

1.您腹胀最严重的程度为?
2.您腹泻最严重的程度为?
3.您体重下降最严重的程度为?
4.体重下降为多长时间以来              ，下降        （kg）。
5.您黄疸最严重的程度为?
6.您皮肤瘙痒最严重的程度为?
7.您体温升高最严重的程度为?
8.体温最高多少度       ？发热持续       天？
9.您肝区疼痛最严重的程度为?
10.无除上述症状外的其他症状，请自行填写。无的话填写无
10.1 若第10题有其他症状，最严重的程度为?
评估3:社会支持量表
 1.您有多少关系密切， 可以得到支持和帮助的朋友？
2.近一年来您：
3.您与邻居：
4.您与朋友：
5.从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
6.过去，在您遇到急难情况时，是否曾经得到经济支持和解决实际问题的帮助：
7.过去，在您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有哪些
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
9.您遇到烦恼时的求助方式：
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动,您：
评估4:焦虑抑郁量表

1.我感到紧张或痛苦[A]

2.我对以往感兴致的工作和事情照样有兴致[D]:
3.我觉得有点害怕，似乎觉得什么可怕的事情要发生[A]:
4.我可以哈哈大笑，并看到事物好的一面[D]:
5.我的心中充烦恼[A]:
6.我感到愉快[D]:
7.我能够悠闲而轻松地坐着[A]:
8.我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣[D]:
9.我有点坐立不安，似乎觉得非要活动不可[A]:
10.我对一切都是乐观的向前看[D]:
11.我会有突然的恐慌感[A]:
12.我好像感到情绪在逐渐低落[D]:
13.我觉得害怕，好像有些事情在往坏的地方发展[A]:
14.我能观赏一本好书或一个好的广播或电视节目[D]:
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